Marktplaats gezondheidszorg: Marktwerking met managers als spil waar de zorg om draait ter discussie

Civis Mundi Digitaal #38

door M.J. Rutgers

Er woedt in Nederland al decennia lang een ‘strijd’ over de kosten van de gezondheidszorg[1]. Zij dreigt onbetaalbaar te worden in de ogen van de beleidsmakers. Dit is niet nieuw. Al in de negentiende eeuw werd geklaagd over de kostenontwikkeling van de georganiseerde gezondheidszorg (Post 2009, 2010). Maar ook eerder waren de kosten van de gezondheidszorg een politiek thema. Voor het eerst werd in 1974 nadrukkelijk gesproken over de noodzaak de sterk stijgende kosten een halt toe te roepen. Regionalisering en echelonnering waren de toverwoorden in de oplossing. Twijfels over het succes ervan waren er snel (Van Doorn-de Leeuw 1982). En vandaag de dag wordt nog steeds gezocht naar wegen om de kosten van de gezondheidszorg in de hand te houden. Het is een Europees thema geworden.

Alleen de kostenzijde van de gezondheidszorg telt. Het is een negatief beeld; er wordt uitgegaan van verspilling, van onjuist gebruik van middelen. Een beeld dat ook onder de bevolking leeft (SCP 2012a). De andere kant, de positieve kant, blijft onbelicht. De effecten van een goede gezondheidszorg zijn goed beschrijfbaar in onderzoek, maar moeilijk meetbaar. Derhalve blijven ze buiten beeld. Er wordt wel aandacht voor gevraagd, doch zonder resultaat. Dit is des te opmerkelijker daar er voldoende aanwijzingen zijn dat het rendement van het geïnvesteerde geld hoog te noemen is (Maarse en Ruwaard 2014, Polder et al. 2010, Pomp 2010).

De gezondheidszorg is net als de gehele samenleving in de loop van de vorige eeuw tot een prooi voor economen geworden; al decennia is de ‘koopman aan de macht’ (Priestland 2013), met alle gevolgen van dien.

 

Op 1 januari 2006 is de Zorgverzekeringswet in werking getreden. De Memorie van Toelichting[2] stelt: “Om alle ingezetenen noodzakelijke, betaalbare zorg te kunnen blijven bieden, is een optimaal presterend gezondheidszorgsysteem, waarin alle betrokkenen gestimuleerd worden tot een gepast gebruik van medische voorzieningen, onontbeerlijk”. Met deze wet ‘in de hand’ zijn de afgelopen jaren talloze maatregelen genomen. Het vertrekpunt was de ‘markt’ die tot de meest doelmatige oplossing zou leiden. Niet iedereen vindt het uiteindelijke resultaat bekoorlijk. Het echec van de markt wordt volop beschreven.

Een kunstzinnige opvatting laat het Zwitserse kunstenaarsduo Peter Fischli (1952) en David Weiss (1946-2012) zien. Een van hun meest beroemde stukken is “Plötzlich diese Übersicht”, een verzameling van 350 kleifiguren die per stuk op een sokkel in de ruimte zijn opgesteld volgens een vast patroon (Fischli en Weiss 2015). Een van de figuren heet “Freie Marktwirtschaft” en toont een kluwen vechtende mannen. Voorwaar een passend beeld?

Haegens (2015) heet marktwerking “de grootste show op aarde”; de markt is een illusie, een fantasie, op zijn minst een gebeuren waar fantasie en werkelijkheid door elkaar lopen. Verbaast het nog dat de maatregelen die nu onder de noemer marktwerking[3] genomen worden om de kosten in de gezondheidszorg te beheersen, niet bij alle partijen weerklank vinden. Achterhuis levert al in 1988 de argumenten waarom deze weg - in zijn ogen – tot niets voert. Arrow (1963) vond al eerder dat gezondheidszorg en marktwerking op gespannen voet met elkaar staan.

De betrokkenen roeren zich danig, verketteren elkaar en intussen neemt de politiek alle mogelijke beslissingen die het landschap van de zorg drastisch veranderen. Deze vorm van besturing typeert Maarse (2013) als “doormodderen”; overigens voor hem de normale gang van zaken in het politieke landschap. Frissen (2007) spreekt over “uitbreiding van het discours van marktwerking en geïntensiveerde beheersing”.

 

Het past de gezondheidszorg sober te blijven; we spreken over (intermenselijke) solidariteit. Het leidende principe in de zorg is dat arm en rijk voor de dokter gelijk zijn (Trappenburg[4]). Risicosolidariteit, met leeftijd- en leefstijlsolidariteit, benadert het vraagstuk vanuit het financiële standpunt. In de discussie gaat het over de houdbaarheid van deze solidariteit, al deze soorten solidariteit, wellicht de ene wat meer dan de andere (RVZ 2013a).

Medische behoefte bepaalt de medische zorg. Deze uitspraak wordt nog steeds door grote delen van de Nederlandse bevolking onderschreven. Ook de KNMG, de Koninklijke Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst, de belangenbehartiger van de medici, maar ook de bewaker van de professionele autonomie en de medische ethiek, staat in haar gedragsregels discriminatie – op welke grond dan ook – niet toe. Trappenburg (2009) meent dat de ingevoerde marktwerking deze breed gedeelde norm zal corrumperen, ja uiteindelijk zelfs zal destrueren. Zij noemt enkele punten die haar tot deze stellingname brengen. “Marktwerking leidt tot voorkruipzorg. Marktwerking leidt tot een verschuiving van aandacht, mankracht en energie naar lucratieve, veel voorkomende ziekten. Vraagsturing zorgt er voor dat patiënten worden behandeld op basis van hun eigen voorkeuren, die niet altijd samenvallen met datgene wat objectief medisch bezien voor hen het beste zou zijn. En vraagsturing stimuleert een ongeremd egoïsme van patiënten in de zorg”.

Hunter (2007) kijkt weer anders naar de gezondheidszorg: “Het neoliberalisme, met zijn nadruk op individualisme en de eigen keuze, heeft het terrein van de volksgezondheid versmald. Het is welbeschouwd tegen de meeste dingen waar de publieke gezondheid voor staat”.

Gezondheidszorg is vandaag de dag zorg voor budget (De Brauw 2001) geworden, gezondheidszorg is handen gevallen van rekenende regenten (Van de Donk 2014), van technocraten en boekhouders zonder aandacht voor solidariteit (De Gooijer 2007), boekhouders met bureaucratische hooghartigheid (Chavannes 2013), boekhouders zonder empathie (Derksen 2010), boekhouders zonder besef van de inherente onzekerheid van de zorgpraktijk (Vosman & Baart 2008), zonder besef van de beperkingen van ‘Evidence Based Medicine’, zonder begrip voor ‘deugden’ als ‘subjectiviteit en intuïtie’ (Smulders 2008) en zonder gevoel voor het kernelement van de gezondheidszorg, medemenselijkheid – in letterlijke zin, het medemens-zijn – zonder hetwelk in de zorg niet gehandeld kan worden.

 

 

Groei zorguitgaven

Uit de OECD[5] cijfers komt naar voren dat in de westerse landen de absolute kosten van de gezondheidszorg[6] stijgen. De OECD probeert zoveel mogelijk vergelijkbare cijfers te verkrijgen. De cijfers per hoofd van de bevolking lopen zeer uiteen. Tot op zekere hoogte kan men conclusies verbinden aan deze studie.

Het meest opvallende is dat de totale kosten in landen met verschillende gezondheidszorgsystemen toch op vergelijkbare hoogte liggen. Er is kennelijk niet één systeem dat tot de laagste kosten leidt. De systemen in Nederland, Duitsland en Zwitserland, verschillend van opzet, gebaseerd op een privaatrechterlijk stelsel, leiden tot de beste resultaten, op basis van levensverwachting, sterfte en prevalentie van ziekten (OECD 2010). Nederland heeft na de Verenigde Staten het duurste systeem (Mackenbach[7]). Het levert ons echter geen doelmatige gezondheidszorg. In de Verenigde Staten wordt soms zelfs gehunkerd naar overheidsingrijpen (Nichols et al. 2004). Het is niet zonder meer duidelijk welk systeem op alle punten het het beste is[8].

De zorgkosten in Nederland stegen de afgelopen jaren, maar minder snel dan voorheen. In 2013 werd ruim 15% van het BNP uitgegeven aan zorg. Het aandeel medisch-specialistische zorg hiervan is ruim 26%, bijna € 25 miljard; een stijging van zo’n 250% sinds 1998 (NVZ 2014).

Deze analyse is volledig gebaseerd op financiële kengetallen, op collectieve uitgaven, op kosten van verzekeringen, op private kosten – voor zover bekend – en op de inrichting van het gezondheidszorgsysteem, aantallen artsen, verdeeld naar huisartsen en specialisten, aantallen ziekenhuizen, al dan niet onderverdeeld naar grootte of naar bijzonderheden, zoals opleidingsziekenhuizen of universitaire medische centra. Het gaat bijna uitsluitend over ziekenhuiszorg en/of huisartsenzorg, terwijl de ouderenzorg[9] het meeste kost. De oorzaak wordt vooral gevonden in veranderingen in de medische praktijk en de praktijkvariatie[10]. De groep die hier het meeste bij betrokken is is de ouderenpopulatie, waardoor ook de vergrijzing een rol speelt (De Meijer 2012). Dit laatste is een terugkerend thema. Echter, de voortdurende discussie over deze fase, de discussie over welke kosten nog voor de samenleving te verantwoorden zijn, deze ‘economisering van het levenseinde’, past niet in een fatsoenlijke samenleving (Schuyt 2013).

 

Waarom stijgen de kosten?

Uit onderzoek (Bodenheimer 2005) komt naar voren: kostenstijgingen zijn matig geassocieerd met de vergrijzing; de hoogste kosten komen door de behandeling van een relatief kleine groep patiënten; beschikbaarheid van zorgverlening bepaalt het gebruik ervan; de manier van vergoeden beïnvloedt de kosten; beschikbaarheid van innovatie, nieuwe technologie, behandelmethoden en geneesmiddelen drijft de kosten op; kostenstijging hangt samen met het aantal zorgverleners; met economische groei; burgers worden steeds meer veeleisend (Pomp 2010); beheerskosten zijn onevenredig verdeeld; onze levenswijze is grosso modo ongezond en leidt dus tot kosten. Deze verklaringen gelden al langer vrijwel overal in de westerse wereld (Gevers et al.[11]). Nadere analyse laat zien dat economische groei en daarmee samenhangende loonstijgingen (RIVM 2006) de stijging van de kosten het sterkst bepalen, gevolgd door technologische ontwikkelingen en autonome prijsstijgingen (De Meijer 2012). De arbeidsproductiviteitsgroei in de zorg houdt geen gelijke tred met deze kostenstijgingen, het zogeheten Baumoleffect (CPB 2008b); dit is inherent aan organisaties waar het werk vooral door mensen wordt gedaan en automatisering geen verdere doelmatigheid oplevert. Niet onaanzienlijk is ook de autonome marktgroei die de zorg organiseert[12].

 

Vergrijzing.

Het aantal vijfenzestigplussers in de samenleving stijgt gestaag; de laatste 60 jaar van 6,7% naar 15,3%. Dit gaat door tot 25,9% in 2040. Alleen al het feit dat er meer ouderen zijn dan vroeger leidt tot meer gebruik van gezondheidszorgvoorzieningen, vooral ouderenzorg, en dus meer kosten. In de jaren voor hun overlijden maken ouderen ook meer gebruik van ziekenhuiszorg. Dit hangt samen met reeds bestaande gezondheidsproblemen en ziekten (De Meijer 2012). Het laatste levensjaar gaat gepaard met hoge kosten, hoewel ruim een kwart van de overledenen in het laatste levensjaar geen ziekenhuiskosten heeft veroorzaakt (De Meijer 2012). De meestal hoge zorgkosten in de periode kort voor overlijden hebben vrijwel geen invloed op de totale gemiddelde zorgkosten per persoon (CBS 2013). In totaal is de vergrijzing goed voor 0,5 tot 1,0 procent van de totale kostenstijging van ca. 4-5% (De Meijer 2012, RIVM 2006). Okma (2015) is luid en duidelijk als ze stelt dat er sprake is van een mythe dat de vergrijzing een grote invloed heeft op de toename van de zorgkosten.

 

Onevenredige kostenverdeling onder de bevolking.

Degenen die in het laatste jaar van hun leven zijn, waaronder veel ouderen, vormen een dure groep. Door hen wordt vooral gebruik gemaakt van ziekenhuiszorg; langdurige opnames, veel herhaalde opnames voor eenzelfde probleem en korte opnames met intensieve zorg. Onverwachte complicaties tijdens de behandeling zorgen voor forse kostenstijgingen. Ouderen maken daarnaast relatief meer gebruik van andere vormen van zorg.

De zorgkosten zijn scheef verdeeld. Zo’n 30% van de kosten wordt aan slechts 1% van de bevolking besteed. Deze scheve verdeling loopt over diagnoses, leeftijden, en is regionaal verschillend. In de provincie Limburg zijn de kosten 12 procent hoger dan in Friesland (CBS 2013). Dit houdt deels verband met de bevolkingssamenstelling en de daarmee samenhangende gezondheidsvraagstukken. Ook het opleidingsniveau speelt een rol. Hoogopgeleiden maken veel minder gebruik van gezondheidszorgvoorzieningen dan laagopgeleiden. Dit geldt veel sterker voor de oorspronkelijk AWBZ-gefinancierde zorg dan voor de andere zorg. Daarnaast is duidelijk dat hoogopgeleiden meer gebruik maken van poliklinische zorg; laagopgeleiden meer van klinische zorg (RIVM 2015a). Laagopgeleiden zijn in het algemeen minder gezond waardoor ze meer gebruik maken van de voorzieningen.

Dit alles draagt bij aan een onevenredige kostenverdeling.

 

Beschikbaarheid.

Het voorhanden zijn van innovatieve technologie doet de kosten stijgen. De voorzieningen zijn duur; er is meer personele inzet nodig. Deze kosten waren er voorheen niet. Grotere beschikbaarheid, bredere verspreiding, leidt wellicht tot minder kosten per patiënt, maar meer gebruik bij meer patiënten, met een stijging van de totale kosten, vooral door de ziekenhuiszorg (Pomp 2010, De Meijer 2012). Slechts een afname van de patiëntenaantallen zal de groei van de kosten afvlakken. Deze ‘march of science’ is goed voor een aandeel van 50 tot 75% van de stijging in macrokosten. Een onontgonnen gebied is overbodige diagnostiek, tot en met invasieve diagnostische methoden aan toe. Regelmatig ‘vergeten’ we bij de introductie van nieuwe mogelijkheden de oude overboord te zetten. In landen met een groot ‘for-profit’ aandeel in de zorg wordt er verdiend aan extra diagnostiek, terwijl er weinig stimulans is sober te zijn (Gawande 2015).

De kosten van de gezondheidszorg hangen ook samen met het vergoedingensysteem, vooral de manier waarop er mee wordt omgegaan (Fogteloo en Metze 2014). Landen met een vergoeding-naar-verrichting-systeem hebben hogere kosten (Maarse 2013). Creativiteit om inkomsten te maximaliseren is alom aanwezig (Hasaart 2011). Het is inherent aan het systeem; het hoort allemaal bij ‘normaal’ economisch gedrag. Het grote voorbeeld hier is de Verenigde Staten met hun ‘fee-for-service’, een ‘terribly inefficient’ systeem (Emanuel en Fuchs 2005).

Barbara Starfield (1932-2011) en haar onderzoeksgroep[13] concluderen dat er een nauwe relatie bestaat tussen de organisatie van de gezondheidszorg, de resultaten ervan op de gezondheidstoestand van de bevolking en de ermee samenhangende kosten. Lage kosten voor gezondheidszorg hangen samen met een goed functionerende eerstelijn. De gezondheidstoestand van de inwoners in landen met een sterke eerstelijn is beter dan in andere landen (Starfield et al. 2005, Kringos 2012). Anders gesteld, ‘de eerstelijn lost veel zorgproblemen op, tegen lagere kosten’, aldus Nieuwenhuijzen Kruseman (2012). In de tweedelijnsgezondheidszorg bestaat er een relatie tussen het aantal medisch specialisten in een regio en het aantal bezoeken aan de specialist. Meer specialisten leidt tot meer bezoeken en tot hogere kosten. Hier is waarschijnlijk zelfs een derde van de ingrepen en behandelingen onnodig. Op de lijst van meest voorkomende doodsoorzaken in de Verenigde Staten staat medisch handelen op de derde plaats (Starfield 2005a). Dit hangt ten dele samen met fouten in de diagnostiek en de behandeling. De medicatieverstrekking in ziekenhuizen is er een van.

De verhouding tussen aantallen huisartsen en medisch specialisten bepaalt mede het gebruik van kostbare voorzieningen, evenals de toepassing van dure therapieën en geneesmiddelen. Een goede huisartsenzorg en dus ruime beschikbaarheid van eerstelijnszorg, voorkomen verwijzingen naar de tweede lijn en vele opnames. De kosten van gezondheidszorg zijn hoger in gebieden waar verhoudingsgewijs veel specialisten werkzaam zijn. Specialisten in loondienst voorzaken minder kosten dan vrijgevestigde specialisten, en niet omdat ze per persoon minder patiënten zien (CPB 2015b). Specialistische zorg wordt wel als “the invisible driver of health care costs” beschouwd (Bodenheimer 2005).

Het gebruik aan ziekenhuiszorg in Nederland is gemiddeld ten opzicht van een aantal West-Europese landen (Heida en Otter 2012). Het aantal beschikbare ziekenhuisbedden is hier laag. Beschikbaarheid van ziekenhuisbedden is een belangrijke factor bij regionale verschillen in aantal opnames. Ditzelfde geldt voor aantallen specialisten. Meer chirurgen leidt tot meer chirurgische ingrepen. Het leidt niet tot een aantoonbare hogere kwaliteit van de gezondheidszorg. Daarnaast is van belang waar de dokter is opgeleid. Het bepaalt zijn aanvraaggedrag, zijn houding hoeveel diagnostiek[14] er nodig is om de klacht goed in kaart te brengen, en ook nog zijn voorschrijfgedrag. “The most expensive piece of medical equipment is a doctor’s pen”, aldus Gawande (2009).

 

Beheerskosten.

Bedrijfsvoeringskosten van zorgverzekeraars maken circa 4% van de omzet uit[15]. Er was in het verleden een verschil tussen ziekenfondsen en particuliere ziekekostenverzekeraars. De laatsten kenden in 2005 nog bijna 11% bedrijfsvoeringskosten (Maarse et al. 2015). Je kunt je echter wel afvragen of de reclame- en advertentiekosten, evenals die van sponsoring, zoals van betaald voetbal organisaties, niet beter aan de zorg besteed hadden kunnen worden. Het gaat in 2013 om € 541 miljoen aan zogenaamde acquisitiekosten. De reclamekosten zijn het laatste jaar met 25% gestegen tot € 72 miljoen, terwijl het rendement is afgenomen. Zorgverzekeraars met een relatief geringe besteding aan reclame groeiden meer in aantal verzekerden[16].

De administratieve kosten van ziekenhuizen in de Verenigde Staten belopen 25% van het totaal, in Engeland 16%, in Canada 12%, in Nederland tussen 2009 en 2013 bijna 20% (CPB 2015b, van Ark 2015[17]). Deze verschillen zouden met name samenhangen met de financiering van de ziekenhuiszorg. In Engeland en Canada is sprake van een budgetsysteem, hetgeen administratief veel simpeler is dan het geprivatiseerde systeem in de Verenigde Staten en Nederland (Himmelstein et al. 2014).

 

Veeleisende burgers

Het aantal goedkopere behandelingen en verrichtingen stijgt zodanig dat het een groot deel van de kostenstijging bepaalt. Mogelijk is het een gevolg van medicalisering (Maarse 2013). Of van defensieve geneeskunde in de tweede lijn? Patiënten eisen hun recht op onderzoek, zorg en zekerheid op (Maarse 2013), en vooral in de tweedelijn, ook als het aantoonbaar om diagnostiek en behandeling gaat waar geen aanleiding toe is (Gunning 2012, 2013). Dit past niet in het medische model. Nederlandse zorgverleners voelen zich in toenemende mate onder druk gezet door patiënten en naasten, maar ook door zorgverzekeraars en door de Inspectie voor de GezondheidsZorg (IGZ), om op enigerlei manier defensief te handelen, om op andere wijze te handelen dan zij vanuit hun professionele opvattingen juist vinden (VVAA 2016).

 

 

Aanpak kostenbeheersing

Het is de vraag of de steeds stijgende kosten echt een probleem zijn. Naar mate een groter deel van het BNP wordt besteed aan gezondheidszorg zal op andere terreinen minder kunnen worden uitgegeven.

Uiteindelijk is het dus een keuzevraagstuk, een politiek keuzevraagstuk (Maarse 2011, 2013, Maarse en Ruwaard 2014). Gezondheidszorgkosten afwegen ten opzichte van bijvoorbeeld onderwijs, fysieke infrastructuur, defensie, om enkele mogelijkheden te noemen. Tevens is er de politieke afweging om overheidsvoorzieningen in te wisselen voor private voorzieningen, tot en met inderdaad de burger te laten kiezen tussen een nieuwe auto of een goede zorgverzekering. De politiek blijft er bij dat de kosten van de gezondheidszorg niet verder mogen stijgen en heeft het dus tot een politieke keuze gemaakt er iets aan te doen. Buijsen (2010) heeft het over een morele crisis, eerder dan een economische. Zijn stellingname: “In een rechtvaardige gezondheidszorg is voor marktwerking geen plaats”. Marktwerking houdt met rechtvaardigheid geen rekening; het gaat om kosten en opbrengsten. Het evenwicht tussen deze twee dient voor de samenleving en het individu zichtbaar te zijn. Cassidy (2009) geeft aan dat dit veelal niet het geval is; voor hem gaat het uiteindelijk om de ‘balans tussen sociale kosten en sociale opbrengsten’.

Sinds 1974 wordt geprobeerd tot een kostenreductie te komen, aanvankelijk met een strikt budgettair kader. Als gevolg daarvan ontstonden langere toegangstijden tot medisch specialistische zorg en wachttijden en wachtlijsten voor behandelingen. Beide ‘problemen’ verdwenen toen het ‘boter-bij-de vis’-beginsel werd omarmd. Meer productie met meer kosten en voor de zorgverleners meer inkomsten. De volgende stap is de doelmatigheid vergroten, met minder personeel meer doen. Hieraan zijn echter grenzen. Dan maar de toegang tot de zorg minder gemakkelijk maken, vooral de toegang tot de duurste zorg, de ziekenhuiszorg (Schut 2003). De langdurige zorg bleef nog buiten schot. Hierin is intussen verandering gekomen. De kranten, maar ook de andere media, staan bol van de negatieve gevolgen voor de hulpvragers, evenals van het effect op de arbeidsmarkt van hulpverleners. De eigen bijdrage werd vergroot, het basispakket werd aangepast.

 

Zorgverzekeringswet

Doelstellingen van de nieuwe Zorgverzekeringswet[18]  zijn: meer doelmatigheid, minder centrale sturing, goede toegankelijkheid, aldus de Memorie van Toelichting (2003-2004). Er wordt, zo gaat het verder, een meer decentraal georganiseerd stelsel[19] van gereguleerde concurrentie[20] tot stand gebracht. Een complexe markt, een geruguleerde markt[21], wordt ingericht.

De Zorgverzekeringswet regelt een uniform basispakket. Hiernaast komen aanvullende verzekeringen. Tweedeling komt weer om de hoek kijken, want niet iedereen zal een – breed – aanvullend pakket kunnen of willen verzekeren.

Leidt dit tot kostenreductie? Cynisch merkt Barbara Starfield (2005b) op dat politici zich meestal niet laten leiden door wetenschappelijke evidentie of professionele ervaring, maar door gefixeerde ideeën en ideologie. Daarnaast is er uitsluitend aandacht voor de korte termijn, in termen van verkiezingsperiodes (Hunter 2007).

Al bij de aankondiging van de Zorgverzekeringswet was het de vraag wat het allemaal gaat opleveren. Het Advies van de Raad van State [22] spreekt onder meer over: “En als dan onder deze voorwaarden concurrentie tot stand komt, kan dan effectief voorkomen worden dat deze leidt tot risicoselectie, kwaliteitsverlies of onnodige kostenstijgingen? Naar het oordeel van de Raad moet betwijfeld worden of de marktwerking zich naar redelijke verwachting ook werkelijk zal voordoen gelet alleen al op de aanzienlijke publieke financiering en de ingrijpende publiekrechtelijke randvoorwaarden. Het risico bestaat dat de zorgverzekeringsmarkt in sterke mate een kunstmatig karakter krijgt. Het voorstel wekt op een aantal plaatsen de indruk van wat genoemd zou kunnen worden een bureaucratische simulatie van marktwerking”.

 

Marktwerking

Voor- en tegenstanders gaan met elkaar in debat; er ontstaat een “politiek-ideologische discussie met sterk contrasterende standpunten” (Maarse 2011).  Frank de Grave (2004) is ongekend optimistisch over het welslagen van de veranderingen. De op te richten Zorgautoriteit wordt de spil in de omwenteling en zal als scheidsrechter, als marktmeester, functioneren. Frank de Grave – saillant detail, later de eerste marktmeester -: “De spelregels beogen dat het systeem alleen maar leidt tot een betere zorg, een betere prijs, een betere budgetbesteding en een beter zorgproduct. …… Voor elke omstandigheid of handeling die de vrije marktwerking onder druk zet, is de Zorgautoriteit de scheidsrechter die zal fluiten voor de overtreding en die er vervolgens voor zorgt dat er weer goed doorgespeeld kan worden. De hoofdlijn is echter dat het systeem zichzelf moet corrigeren en dat alleen in noodgevallen de zorgautoriteit dient in te grijpen”.

Tezelfdertijd zijn er geluiden dat het nieuwe systeem niet alleen maar kostenbeheersing zal opleveren. Er zijn kostenverhogende prikkels. Daarnaast zijn er substantiële transactiekosten. Gerekend wordt door het CPB (2015a) met 1,5% van de budgettaire grondslag per jaar. Dit kan aardig oplopen. Kostenverlaging is maar de vraag (Schaepkens 2004).

Er wordt van een redelijk eenvoudig systeem overgestapt op een uiterst complex systeem met bijbehorende hoge beheersingskosten, ‘exploderende’ kosten (Oudemans 2004). Het eerste gevolg is in 2008 zichtbaar. ‘Zorg groeit explosief na marktwerking’ is de kop op de voorpagina bij het artikel van Esther Rosenberg (2008). Het levert enkele vervolgartikelen[23] op. De fraaiste kop krijgt het artikel van Bovenberg en Canoy (2008): “Ga nooit meer budgetteren in de zorg”. Enkele jaren later is het toch zover, hoewel de Minister eufemistisch spreekt over uitbreiding van marktwerking (Gunning 2012). Er worden uitgavenplafonds afgesproken. Dit spoort met de aanpak in andere landen. Kostenbeheersing komt vrijwel uitsluitend tot stand door centraal geregelde beperkingen aan te brengen, waaronder van te voren vastgestelde budgetten (Marmor en Okma 2010).

Porter en Teisberg (2006) zijn somber over concurrentie met kostenbeheersing. Zij zijn voorstander van concurrentie op waardecreatie, waardecreatie voor de betrokken patiënt, niet de verzekeraar of de instelling[24], nog daargelaten de behandelaar. Gezondheid behouden in plaats van behandelen is het devies. De mogelijkheden om waardecreatie te gebruiken om overeenkomsten tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars op te stellen nemen toe, omdat er intussen voldoende gegevens hieromtrent beschikbaar zijn (Ikkersheim 2013). Hierbij past wel een integrale benadering, waarbij het volstrekt duidelijk moet zijn wat gezondheid betekent.

 

Interessant is dat deze ontwikkelingen een fusiegolf onder zorgverzekeraars veroorzaakten. Hierdoor is er nu met slechts vier grote verzekeraars die 90% van de markt in handen hebben sprake van aanzienlijke marktmacht. Het is een oligopolie[25] waarin er weinig overblijft van marktwerking. De Socialistische Partij roept op de basisverzekering een publieke verzekering te maken (Leyten 2014). Een volgende stap zou kunnen zijn de verzekeraars regionaal te laten werken (Bomhoff 2015).

 

 

Welke marktwerking?

Marktwerking zoals in de Memorie van Toelichting (2003-2004) bedoeld, heeft – zo blijkt uit de verdere context – min of meer gelijkschakeling met de markt in andere sectoren van de samenleving tot gevolg. Van integrale marktwerking is echter geen sprake. Ook de Minister van Volksgezondheid, mevrouw E. Schippers, blijft benadrukken[26] dat er nauwelijks sprake is van marktwerking in de gezondheidszorg, in de ziekenhuiszorg wellicht het meest. Het gaat haar er om dat de patiënt keuzemogelijkheden heeft; niet maar naar één ziekenhuis kan gaan[27].

Het was vanaf het begin duidelijk dat het ging om een “gulden middenweg van gereguleerde concurrentie” (Schut 2003), waar velen, ‘het grote publiek’, maar ook beleidsmakers en zorgverleners, aanvankelijk marktwerking veel ruimer beleefden. Je kunt zelfs stellen dat er helemaal geen marktwerking is, zo ingewikkeld en lastig is het begrip. Weten we eigenlijk wel wat we bedoelen als we over marktwerking in relatie tot zorg spreken? Ieder heeft zo zijn eigen beeld. Het is een “wiebelig” begrip (Maarse 2011).

De oud-minister van Financiën Wouter Bos (2014) spreekt erover hoe “grappig het is dat een liberale minister van Volksgezondheid het ene kartelakkoord na het andere afsluit”. Je kunt eerder van “stalinisme dan van marktwerking” spreken. Ook een uitgavenplafond of een salarisbegrenzing past niet bij marktwerking. De ingrepen van de overheid reiken intussen veel verder dan past bij de voorwaarden die in het verleden gesteld zijn om een goed functioneren van de marktwerking mogelijk te maken (Van der Grinten 2006).

 

Gereguleerde marktwerking vereist zeker in aanvang vele investeringen. Voor het onderhoud, voor het bijhouden en ontwikkelen van (nieuwe) indicatoren waarmee vergelijkingen tussen zorgverleners mogelijk moeten worden gemaakt, voor het ontwikkelen van aanvullende expertise, voor marketing, voor marktvergroting, voor veel zaken moeten kosten worden gemaakt; kosten die niet rechtstreeks ten goede komen aan de zorg, aan de zorgvrager. Uiteindelijk zou de zorg hierdoor goedkoper moeten worden. Blijham (2010) is hier negatief over. Cassidy (2009) noemt marktfalen endemisch in de gezondheidszorg. Jongerius[28] is genuanceerd. De kosten zullen eerder hoger dan lager worden. Dit wordt veroorzaakt door de schaarste in het zorgaanbod. Goedkoper worden veronderstelt ook dat er een ruim zorgaanbod is. Dat zal dan wel eerst gecreëerd moeten worden. Er zijn geen signalen dat de overheid dit stimuleert. De diverse goed georganiseerde beroepsgroepen vertonen ook al geen enkele neiging er voor te zorgen dat er een ‘overschot’ aan beroepsbeoefenaren ontstaat. Rutten en Brouwer[29] geven aan dat het hoogst onwaarschijnlijk is dat de zorg op termijn goedkoper zal worden, eerder duurder. Mogelijk niet alleen dat, ook nog van mindere kwaliteit (Agnes Kant 2005). Een sterke marktwerking zoals die in verschillende landen bestaat, een ‘for-profit’ benadering, blijkt tot hogere kosten en minder kwaliteit te leiden (Nieuwenhuijzen Kruseman 2012). Het voorbeeld Zweden is intussen op zijn schreden aan het terugkeren (Sjouwerman 2012).

 

Burocratie

Door de gereguleerde marktwerking neemt de bureaucratie toe; managers nemen het heft in handen, de professional komt in de verdrukking (Engelen 2005, Hummler en Krapf 2005). Door de toename van regeldruk neemt het aantal personeelsleden dat niet primair bij de zorg betrokken is toe. De gezondheidszorginstelling wordt een gezondheidszorgbedrijf, een ziekenhuisbedrijf. De blik wordt in toenemende mate gericht op de bedrijfsmatige kant, op financiële, bedrijfsmatige verantwoording. Ook ontstaat er schaalvergroting.

Bureaucratie ontstaat omdat de gevraagde transparantie[30] betekent dat meer en meer gegevens beschikbaar moeten worden gesteld. Ook gegevens die primair niet van belang zijn voor de bedrijfsvoering of de kwaliteit van zorg. Derden bepalen vaak wat moet worden aangeleverd, meestal digitaal. “De controle wordt e-norm”, een mooie dubbelzinnige uitspraak van Desmet (2009). Gevolgd door: “ wat niet aanvinkbaar is, bestaat niet”. Voeg hierbij de grote mate van onzekerheid die in de samenleving gevoeld wordt over het functioneren van de gezondheidszorg en de volgende vragen worden alweer gesteld. Het roept bij de werkers in de zorg beelden van een Kafkaiaanse droom op. Al dit geregistreer leidt tot “schijnwerelden en schijnzekerheden” (Putters 2009); ‘evidence biased’ noemt Desmet dit. Waarom niet over datafetisjisme of dataverslaving, informatieverslaving gesproken? Het leidt in ieder geval tot een steeds toenemende stroom aan gegevens, waarbij het maar de vraag is of er informatie wordt geleverd. Het zijn voor professionals wezensvreemde activiteiten (Hummler en Krapf 2005). Putters (2009) vindt dat “de meten is weten cultuur afbreuk doet aan het karakter van de zorgverlening”. Dit geldt niet alleen hier. De gehele samenleving verandert van een situatie waarin gezag en vertrouwen de basis vormen naar een systeem waar macht en geld sturend zijn. Ook professionals worden nu afgerekend op het behalen van de door managers geformuleerde doelen[31]. Afrekenen dus, “afrekencultuur” aldus Zijderveld (2012). “Onbeschaafd”, mogelijk leidend tot “barbarij”, die “de rechtsstaat ondermijnt”. Putters (2009) vraagt hier om “scharrelruimte”, discretionaire ruimte waarbinnen professionals, maar ook anderen, goede zorg kunnen verlenen. Het is juist datgene dat de zorg uniek maakt; een overstijgend aspect hetgeen zich onttrekt aan meting, in de ogen van Desmet de “kern van de zorg”, waar voor de patient uiteindelijk alles om draait. Voor de kwaliteit van zorg is meer samenwerking tussen patiënten en artsen van wezenlijk belang. Zij spreken inzake kwaliteit nog steeds niet dezelfde taal (Rutgers 2014).

Al dit registreren en meten vraagt menskracht. Dit veroorzaakt een toename van personeel dat niet direct zorggebonden is. Daarnaast wordt de professional er ook mee belast, hetgeen ten dele niet ten goede komt aan de directe patiëntenzorg. “Artsen zijn turfsmurfen geworden” (Engelen 2015). En zij niet alleen.

Wat tevens in negatieve zin bijdraagt zijn de over elkaar heen buitelende regelgevingswijzigingen, waardoor velen in administratieland het spoor bijster raken. Diverse rapportages/registraties moeten parallel ingevuld worden. Becijferd is dat alleen al voor de ziekenhuizen de kosten tussen 40 miljoen en ruim 80 miljoen euro bedragen (Ikkersheim en Van der Avoort 2015).

 

Bedrijf

De ‘verbeterde’  bedrijfsvoering leidt tot een andere opstelling in de instellingen. Zorg is nu “een product dat op de markt gezet wordt” (Schuyt 2005). Het moet verkocht worden met als gevolg op verkoop gerichte activiteiten. Afdelingen marketing, verkoop etc. schieten als paddestoelen uit de grond. Er wordt gestuurd op te publiceren kengetallen; kengetallen, zoals de HSMR[32], waarvan de waarde beperkt is of niet eens vaststaat (Van den Bosch 2011, Schuurmans en Ummelen 2015). Publiciteitscampagnes worden opgezet. Met vrijwel iedere zorgverzekeraar moet jaarlijks opnieuw en apart onderhandeld worden. In het voorjaar verschijnen hun inkoopgidsen met daarin de voorwaarden waaronder zij welke zorg inkopen. Zo vullen zij hun regisseursrol[33] in, met selectieve inkoop.

De zorginstelling, het ziekenhuis als bedrijf. Om dit in goede banen te leiden zijn er steeds meer managers nodig, naast professionals die zowel hun oorspronkelijke vak uitoefenen als het managen beoefenen. Zorgmanagers vormen dan ook een sterk groeiende beroepsgroep (CPB 2015c). Ze veroorzaken de nodige problemen door voortdurende vernieuwingen (Desmet 2009). Informatiestromen moeten worden gecreëerd; dashboards ingericht. Een echt bedrijf dus. Een van de voormalige voorzitters van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, mevrouw Ir. J. M. Leemhuis-Stout, pleitte er zelfs voor ziekenhuizen niet langer onder het ministerie van VWS te laten vallen; ze zouden beter uit zijn onder het Ministerie van Economische Zaken (2006).

 

Schaalvergroting

Voor een deel wordt schaalvergroting afgedwongen door kwaliteitseisen in de vorm van volumenormen, maar bovenal komt ze tot stand doordat hiermee een grotere financiële stabiliteit ontstaat. Alle mogelijke redenen, vooral van bedrijfseconomische of administratieve aard, en slechts beperkt van kwalitatieve aard om meer en meer overhead te hebben. Daar waar de patiënt centraal hoort te staan en vooral de dokter centraal stond, zijn nu de managers en anderen de spil waarom de meeste gezondheidszorginstellingen, zeker de ziekenhuizen, draaien.

Verantwoordelijkheden worden anders. Bij beslissingen over de zorg gaan niet-zorgverleners een steeds grotere rol spelen. Hoe gaat het nu verder met de verantwoordelijkheid van de medisch specialist. Dit klemt des te meer wanneer de zorgverzekeraar mede gaat bepalen welke behandeling vergoed gaat worden

Onder het ‘mom’ van transparantie worden steeds meer getallen geproduceerd die duidelijk moeten maken welke prestatie geleverd wordt door individuele hulpverleners, door groepen hulpverleners, door organisaties[34]. Zonder deze getallen geen overeenkomst meer met de zorgverzekeraar. Deze transparantie is bedoeld om betere keuzes te maken, om concurrentie te bevorderen teneinde de kosten te beheersen. Frissen (2005) over dit thema: “De ironie is onovertroffen: markten zijn in termen van kosten volledig ondoorzichtig – dat heet daar concurrentie”.

Dit geldt bijvoorbeeld ook voor de discussie over prijstransparantie in het najaar van 2015. Maar, transparantie verstoort de verhoudingen tussen onderhandelende partijen (Loozen et al. 2015).

 

Wantrouwen

Een ding is duidelijk, dit ophoesten van gegevens vraagt om steeds meer registratie, steeds meer controle[35]. We zijn aangeland bij wantrouwen, “geïnstitutionaliseerd wantrouwen” (Tonckens 2003); “men zaait transparantie maar oogst wantrouwen” (Maarse 2011). Een “verantwoordingsexplosie”, samenhangend met “controlitis”, aldus Robben (2010). Ook Els Borst uitte zich in soortgelijke bewoordingen[36]: “De cultuur in de zorg is niet meer gebaseerd op vertrouwen, maar op wantrouwen. Dat heeft geleid tot een zorgadministratief bolwerk met eindeloze controlesystemen voor artsen en verpleegkundigen”.

Opvallend is dat meer informatie niet tot een betere zorg leidt. De kwaliteit van de gezondheidzorg verbetert niet (CPB 2008a). Steeds meer professionals trekken zich teleurgesteld terug. Zij zien het vertrouwen in hen, in professionals, veranderen in “dominant vertrouwen in contracten en systemen” (Putters 2009). Zij zijn de zingeving in hun beroep kwijtgeraakt, ondergesneeuwd door de niet aflatende stroom verantwoordingshandelingen.

 

De discussie over de beperking, ja over de afschaffing van de vrije artsenkeuze is in volle gang[37]. Sluipenderwijs hebben we reeds ingestemd met inperking van de mogelijkheid je eigen huisarts te kiezen. Praktijkomvang, postcodegebieden bepalen de mogelijkheden. In toenemende mate begint er nu ook onder artsen besef te groeien dat deze vertrouwensband in gevaar is. Er wordt opgeroepen tot protesteren, tot niet accepteren van de inperking van dit alom gewaardeerde goed. Van groot belang voor een vertrouwensband is dat de communicatie tussen patiënt en hulpverlener wederzijds goed verloopt, dat empathie bestaat (Derksen 2010). Niet iedereen denkt er echter zo over (De Winter 2013).

Zorgverzekeraars reageren geprikkeld op aanvallen op de marktwerking. Er worden door hen signalen gezien dat het de goede kant opgaat. Rouvoet (2014), voorman van Zorgverzekeraars Nederland, geeft aan: “Solidariteit en toegankelijkheid van zorg in ons land zijn uitstekend geregeld. En de kostenstijging in de zorg krijgen we steeds beter in de hand. …. De zorg levert nu een bijdrage aan houdbare overheidsfinanciën!

Kortom: het zorgstelsel werkt”.

Een mooi voorbeeld hoe “de solidariteit van de zorg door de marktwerking wordt gedegradeerd tot zakelijkheid” (De Blot 2009)[38]. Over inhoud en kwaliteit geen woord. En dat is al veel langer zo (Berkel, Rutgers et al. 1987).

 

Vooruitgang?

Maar gaat het wel zo goed? Nederland zou Nederland niet zijn als er geen onderzoek naar de effecten van de introductie van marktwerking wordt gedaan. De productie in de ziekenhuizen stijgt na de invoering van de zorgverzekeringswet nog steeds. Ook de kosten, niet verwonderlijk, stijgen vrolijk mee. Het budgettaire kader voor de zorg wordt stelselmatig overschreden. Weliswaar worden er meer patiënten behandeld, maar de kostenstijging is fors. Of wordt er stelselmatig te laag begroot? Ook is met enige voorzichtigheid kwaliteitsverbetering gesignaleerd (Eggink en Blank)[39]. Onderzoekers uit de Verenigde Staten zijn eveneens terughoudend over de resultaten in Nederland, zij het dat zij gegevens uit een redelijk vroeg stadium van de vernieuwing gebruiken. Zij zien nieuwe problemen en stevige regulering (Okma et al. 2011).

De eerste reparaties aan het systeem zijn al doorgevoerd. Met welk effect?

Onderzoek van iBMG (Van Kleef, Schut en Van de Ven 2014) laat zien dat in de somatische curatieve zorg, beperkt tot ziekenhuiszorg, voortgang wordt geboekt. In het rapport vragen de opstellers zich af: “Is acht jaar na invoering van de Zorgverzekeringswet succes van het zorgstelsel verzekerd?” Het antwoord is, zoals te verwachten, genuanceerd en wetenschappelijk verantwoord: “Gelet op de belangrijke resterende knelpunten voor succes, kan deze vraag nog niet positief worden beantwoord”. De knelpunten zijn risicoselectie, die teveel ruimte heeft (marktwerking?), en toch niet de minste, “gebrekkige transparantie van de kwaliteit van zorg en de gebrekkige bekostigingssystemen voor zorgaanbieders”. Hier moet volgens de onderzoekers nog het nodige gedaan worden. Lukt dit niet, dan: “bestaat het risico dat het zorgstelsel zich in toenemende mate richt op kostenreductie en niet op een goede kwaliteit/prijsverhouding”.

 

Inderdaad, we zijn er nog niet.

Uiteindelijk concludeert het rapport dat we optimistisch kunnen zijn over dit ordeningsmodel van gereguleerde concurrentie. Anderen zijn minder positief (Maarse et al. 2015). Hilhorst[40] spreekt in dit verband over concurrentie die “hand in hand met georganiseerd wantrouwen” gaat. Ook Mackenbach (RVZ 2015b) is in mineur: “Het is teleurstellend dat, ruim tien jaar na het begin van een spectaculaire kostenstijging in de Nederlandse gezondheidszorg, nog grotendeels onbekend is wat deze heeft opgeleverd aan gezondheidswinst of betere kwaliteit van leven”.

Er zijn ook nog andere geluiden. Hoe goed worden nu de kosten beheerst? Sinds 2006, de stelselwijziging, stijgen de integrale kosten, hieronder vallen alle zorgkosten, sterk tot 2012. Verklaring hiervoor zijn de ingrepen die in de te vergoeden zorg zijn gedaan; aanpassen basispakket, verhogen eigen risico, meer kosten voor eigen rekening en grote aanpassingen in de AWBZ.

 

In de gehele periode 2006-2015 is de zorgpremie sterk toegenomen[41], ondanks een daling in 2014. Voor het individu stijgen de zorgkosten, voor bijna een kwart zelfs zodanig dat ze in financiële problemen komen (Van der Schors, Van der Werf en Schonewille 2015). Een nieuw fenomeen is dat verzekerden er voor kiezen daarom geen gebruik te maken van de zorg (SCP 2013). Het gaat om ongeveer 2% van de bevolking (RIVM 2015). Ook gezamenlijk onderzoek (2015) van NPCF, LPGGz en ieder(in) wijst in dezelfde richting. Enkele onderzoekingen[42] (2015) komen tot nog hogere cijfers, 3 %. Dit getal is sinds 2009 stabiel (Van Esch et al. 2015). De economische ontwikkelingen hebben de groep met een laag tot zeer laag inkomen in hoge mate doen toenemen. Dit deel van de bevolking heeft niet de middelen om anders dan bij hoge uitzondering het eigen risico te betalen. Een daling van het aantal bezoeken aan de tweedelijnszorg is het gevolg. Ook vermindert het gebruik van geneesmiddelen, ondanks uitschrijven van het recept door de huisarts. Het effect op de gezondheid is nog niet onderzocht in Nederland. Intussen wordt nog steeds met enige regelmaat het minimum eigen risico verhoogd. Tonckens (2014) concludeert: “Kortom: marktwerking leidt niet tot kostenbeheersing, maar slechts tot kostenverschuiving. Voor zover er collectieve kostenbeperking is, is dit dankzij individuele kostenstijging en door ingrijpen van de minister”.

Na 2012 gaat het de goede kant op. Ook Erik Schut, hoogleraar gezondheidseconomie EUR, ziet het in een interview[43] niet anders (2014): “De totale uitgaven in de curatieve zorg stegen vrolijk door na 2006. Het kantelpunt kwam pas in 2012, nadat minister Schippers van Volksgezondheid ingreep en met de zorgverzekeraars en zorgaanbieders aan tafel ging zitten”. Opnieuw kwam er een dwingend vastgelegd budget, een door de staat bepaald uitgavenplafond. Overigens wordt dat de jaren erna weer overschreden, zij het in mindere mate. De stijging vlakt af. Gevolg van betere inschattingen van de budgetbepaling of reëele afname?

 

In de Groene Amsterdammer (Metze et al. 2014) wordt niet gesproken over een – beperkt – succes, terwijl wel rekening wordt gehouden met het iBMG-onderzoek. Integendeel, het gaat over het zorgkostendebacle. Intussen dendert de trein door.

 

 

Waar gaat het over?

Er is in de loop van de tijd een forse, wellicht fundamentele, verandering opgetreden in het denken over gezondheid en gezondheidszorg. Deze verandering loopt parallel aan gewijzigde opvattingen over onze maatschappij.

Gezondheid was in vervlogen tijden een geschenk dat je moest koesteren zonder al te veel vragen te stellen.Vandaag is gezondheid iets waar ieder mens recht op meent te hebben. Als je het niet hebt en dus (?) ziek bent, claim je hulp opdat je weer gezond wordt. Ziekte wordt tot kwaad, tot pech, tot noodlot, tot toeval, in samenhang met eigen gedrag en erfelijke aanleg. Zorg wordt geboden en verleend door een groeiend leger van deskundigen; deskundigen die veelal spreken in termen van ongezond gedrag, ontregeling, bijsturen, defect, afweermechanismen, aanval en verdediging, oorlog, uitroeien, zinloosheid. Geneeskunde heet een oorlog met ziekte te zijn (De Gooijer 2007).

Zorgverlening kent ook begrippen als sleutelen en productie. Het ziekenhuis is geworden tot werkplaats, tot productiestraat, productiehal, tot “een garage met de dokter als anonieme monteur die zijn kunstje” doet (Halma 2006), de patiënt tot “een verzameling losse onderdelen”, de arts tot “technicus die geacht wordt het mechaniek van Broeder Ezel te kunnen repareren onder een prijs- en kwaliteitscontrole van de gemeenschap” (Dunning 1981), tot een “monteur voor een defect orgaan” (Van Gijn 2003), tot “gewoon techneut” (De Winter 2013), tot “een aan diagnose verslaafde, op interventie gerichte specialist” (Keizer 2015ab) en de gezondheidszorg tot supermarkt waar de tot consument geworden patiënt of cliënt zijn eigen keuzes moet maken.

Het gesprek, zo belangrijk gevonden door de patiënt, maakt plaats voor korte informatieverstrekking. En waarom niet? De Winter (2013): “Als de arts communicatief is, dan is dat mooi meegenomen, maar je kunt het niet meer van hem eisen”. De patiënt moet inbinden, klein zijn, alles ondergaan zonder empathie van de arts: “Wees blij dat hij een goede techneut is en stel verder geen onredelijke eisen”. Hier is geheel geen ruimte voor een participerende patiënt die een gezamenlijke verantwoordelijkheid heeft met de hulpverlener (RVZ 2013c).

 

Geneeskunst is geneeskunde geworden, wetenschappelijk verantwoord. Hier geldt de uitspraak van Oudemans (2000) dat al het andere emotie, mystiek of kletskoek is. Deze ontwikkeling heeft ons tot nu toe veel succes opgeleverd. Diagnostiek en behandeling bieden veel meer dan vroeger. En kosten ook veel meer dan vroeger. Hoewel er duidelijke aanknopingspunten zijn voor twijfels over deze vooruitgang (Le Fanu 1999, 2010, 2011), worden ze meestal weggewuifd. De twijfel gaat zover dat gesteld wordt dat “in het hart van de geneeskunde een leugen zit” (Horton 2003b). Wetenschap en geneeskunde worden als een gezien en hierop valt het een en ander af te dingen. Wellicht moet niet van vooruitgang worden gesproken, maar van partiële vooruitgang en ook van partieel verlies. De ontwikkelingen kennen immers ook nog een ander perspectief. Hiermee wordt niet gezegd dat het in vroeger tijden allemaal beter was. Neen, zeker niet. Echter onderweg is de aandacht vooral uitgegaan naar de bio-medische en technische aspecten van ziekte; verloren gegaan is de aandacht voor het menselijke aspect, de waardigheid van de mens, de kwaliteit van leven.

In diverse Europese landen vinden patiënten in relatief grote getale de weg naar een geneeskunde die meer van geneeskunst weg heeft. Alternatief, complementair, integratief zijn hier de begrippen als tegenstelling met regulier. Hier wordt meer rekening gehouden met de dagelijkse beleving van gezondheid en ziekte.

Niet voor niets wijst Horton (2003a) er op dat: “The goal for the doctor is to collaborate with the patient to identify what a disease means to that person’s way of life”. Ziek-zijn betekent dat je je anders voelt dan voorheen, anders bent, een ander mens, een andere persoon bent. In de medische hulpverlening moet dit worden ingezien (Horton 2003b).

 

Gelijke rechten

Het zorgstelsel behoort een stelsel te zijn dat iedereen gelijke rechten garandeert in gelijke omstandigheden. Een hele eeuw hebben we hieraan gewerkt. En het resultaat is, dat: “je net als vroeger persoonlijke relaties moet hebben als je goed wilt worden geholpen. Het soort relaties waar de mensen die het sterkst op zorg zijn aangewezen, het minst over beschikken” (Vuisje 2006). Het is vandaag de dag zo ingewikkeld geworden wegwijs te zijn en te blijven in de Nederlandse gezondheidszorg met al zijn instanties en procedures, dat veel mensen de moed hebben opgegeven. Zij berusten in hun onvermogen de route te vinden in deze doolhof. In een jaar tijd is het aantal cliënten dat er niet meer uitkomt, de weg is kwijtgeraakt tussen alle instanties en procedures, meer dan verdubbeld. Het betreft hier een stijging van 10 naar 25 procent van het totale cliëntenbestand van de Nederlandse plaatselijke Diaconieën (Vuijsje 2006).

Medische zorg moet verleend worden naar gelang van de medische behoefte (Buijsen[44], Buijsen 2010), maar de ontwikkeling lijkt juist een andere kant op te gaan (Trappenburg[45]). De Gooijer (2007) geeft een overzicht over de ontwikkelingen in Europa en komt tot de formulering dat de wijzigingen in de diverse gezondheidzorgsystemen “a disturbing picture of decreasing equal access” tonen. Niet iedereen vindt dit een probleem. Bij beperkte collectieve middelen is een verkleining van het basispakket en een vergroting van de aanvullende verzekering een begaanbare route (Sanders 2006). Uit onderzoek blijkt dat veel Nederlanders minder solidariteit prima vinden. De bestaande tweedeling wordt acceptabel geacht; met geld is nu eenmaal luxere zorg te koop. Dit betekent niet dat luxere zorg betere zorg mag zijn; wel dat buiten Nederland hulp wordt gezocht en betaald. Bij gelijke diagnose hoort gelijke behandeling, op hetzelfde tijdstip. Voorkruipzorg wordt niet geaccepteerd (SCP 2012a).

 

Markt

De uitingen van de mechanisering van ons mensbeeld zien we overal in de maatschappij, dus ook in de gezondheidszorg. Onze maatschappij is geïndustrialiseerd en verder ontwikkeld tot informatiemaatschappij. Hierbij past dat onze hele maatschappij gezien wordt als een markt, waar geld en concurrentie kwaliteit en productinnovatie[46] stimuleren. Waar de consument heer en meester is. Dat hier ernstig aan getwijfeld wordt is nauwelijks bespreekbaar. Galbraith (2004) geeft aan: “Belief in a market economy in which the consumer is sovereign is one of our most pervasive forms of fraud”. Voor hem ligt de macht niet bij de consument maar bij de producent. Desalniettemin zijn alle ‘vermeende’ voordelen van marktwerking ook van toepassing verklaard op de gezondheidszorg. Marktwerking zal ons in de gezondheidszorg voorlopig niet meer verlaten, hoewel iedere markt imperfect is en de gezondheidszorgmarkt in hoge mate. Marktwerking behoort hier nauwelijks tot de mogelijkheden (Stiglitz 2001, de Gooijer 2007, Cassidy 2009). Deze fenomenen, gezondheidszorg als markt waar producten worden aangeboden, ziekte als defect, de zieke als consument van gezondheidszorgproducten, de zieke als productiefactor (Binswanger 2012), de behandelaar als aanbieder van zorgproducten, zijn echter niet meer weg te denken. De zorgrelatie als handelscontract, gezondheidszorg als koopwaar. Het is het logische gevolg van deze ontwikkeling. Roy Porter[47]: “Medicine has simply become another line of business. The hospital has been transformed into a soulless, anonymous, wastefull and inefficient medical factory”.

 

Schuld

De ultieme konsekwentie is dat ziekte wordt gezien als een schade waarvoor je je kunt verzekeren, zoals een opstalverzekering of een autoverzekering. In deze navrante analogie past dat je geacht wordt er voor zorg te dragen dat de kans dat je een beroep moet doen op de verzekering zo klein mogelijk wordt. No-claim, schadelast, risicoselectie, werkplaats, sleutelen, vervangen, verfraaien, het is er allemaal. Het zal leiden tot het weigeren van verzekerden, tot het uit de verzekering zetten van verzekerden. Niet morgen en voorlopig alleen mogelijk bij de aanvullende verzekering. Wat gaan we doen met het kind dat onverwacht gehandicapt ter wereld komt? En wat als de moeder weet dat het kind gehandicapt zal zijn en het toch ter wereld laat komen? Zeg niet dat we daar goed en solidair mee om zullen gaan. Er is in enkele landen om ons heen volop ruimte om aan risicoselectie te doen bij aanvullende verzekeringen, hetgeen dan ook gebeurt (Van de Ven et al. 2003). Wat doen we met ziekte als gevolg van ongezond of roekeloos gedrag? In deze door marktwerking gedomineerde samenleving, een neoliberale samenleving, is gezondheid geworden tot een individuele opgave, uitdaging zo je wilt, en bovenal een persoonlijke keuze en prestatie. Hoe blijf je gezond terwijl je je overgeeft aan de geneugten van de vrije markt. Waarom moet de gemeenschap betalen als mensen zelf hun gezondheid in gevaar brengen? Waarom ontwijken we de vraag wat het mag kosten om het leven van een terminale patiënt te rekken? (Van der Geest en Jeurissen 2005). Het zijn vragen die aan de orde gesteld worden. En verder: “wij blijven niet betalen voor jongeren die zichzelf in gevaar brengen”. Premieverhoging als straf voor slecht gedrag?[48] Sanders (2006) “Mijn antwoord is jawel: een hogere premie wordt als nadelig ervaren. Mensen zullen daarom toch proberen gezonder te leven”. Anders gesteld, belonen werkt gezond gedrag in de hand (CPB 2013a). Is dit de oplossing? Dit is maar de vraag. Uit onderzoek blijkt dat “over de gehele levensloop gezien rokers, stevige drinkers en mensen met een te hoog gewicht in het algemeen minder zorgkosten met zich meebrengen dan mensen die gezond leven” (Vermeend en Van Boxtel 2010). In Nederland is een tendens bespeurbaar om het ‘bestraffen’ van ongezond gedrag goed te keuren (SCP 2012c). In 2007 was 17% van de bevolking er voor, nu 58% (Putters 2013, 2014). Echter, er bestaat vrijwel nergens een monocausale relatie tussen gedrag en gezondheid, niet in positieve, niet in negatieve zin. Termen als schuld of pech brengen ons niet verder. We moeten nagaan welke factoren tot een positieve beïnvloeding kunnen leiden (RVZ 2013b). Daarnaast wordt in deze discussie, die we eufemistisch onder het begrip leefstijldifferentiatie voeren, al te gemakkelijk de ethische kant van het vraagstuk vergeten; een ethische kant die niet snel tot een eenduidige oplossing leidt (RVZ 2013).

 

Schade

We zijn op weg naar de volledige ‘consumentering’ van de gezondheidszorg met de individuele schadeverzekering als vangnet. Een vangnet met zoals altijd óf veel uitzonderingen óf een hoge premie en veelal beide. Julia Zeh (2007, 2009) wijst op een wetsontwerp[49] in ontwikkeling, in Duitsland dan wel, waarin ziekte als gevolg van gedrag, als schuld wordt gezien. Het is hierbij de medicus die verplicht wordt een dergelijke patiënt te melden bij de verzekeraar, die dan beslist of de aanvullende polis – die de klant dan wel afgesloten moet hebben - de schade dekt of niet. Ook voor Sanders (2006) is duidelijk dat de arts in dezen een rol speelt. Het uitgangspunt hierbij is kostenbeheersing. Hieraan wordt de privacy van de patiënt opgeofferd, de medicus moet zijn beroepsgeheim schenden en de patiënt aangeven[50]. Criminalisering van ongezond gedrag (Feddes[51]), ziekte door schuld als aangiftegrond, nu (nog) niet bij justitie, maar wel bij de verzekeraar.

Een andere stap is dat uit kostenoverwegingen langzaam de druk opgevoerd wordt om met preventief onderzoek mogelijke gezondheidsproblemen in de toekomst op te sporen en daar waar mogelijk al passende maatregelen te nemen. De druk kan zelfs zo hoog worden dat het als onmaatschappelijk bestempeld wordt deze maatregelen niet te nemen (Kammeier[52], Zuijderland 2012). Schermer (2012) vraagt zich af: “Zijn er omstandigheden denkbaar waaronder het verplicht zou kunnen worden gesteld jezelf biotechnologisch te verbeteren?”

Dit is de bijl aan de wortels van ons mensbeeld, ons beeld van de samenleving, onze rechtsstaat. Ook Attali (1999) wijst op deze ontwikkeling. Bij hem is het de dictatuur van de markt die er toe leidt dat alle gegevens van een ieder opgeslagen zullen worden in databanken, waarbij het onduidelijk is wie toegang tot deze gegevens heeft. Daarnaast worden deze gegevens misbruikt om de burger een norm te stellen, een norm waaraan de burger zich dient te meten. Bij afwijken van de norm, het niet voldoen aan de norm, volgen er sancties, worden bijvoorbeeld de uitgaven voor gezondheidszorg niet meer vergoed. Dit alles onder het mom van verkregen individuele vrijheid. In Nederland is het niet anders. De staat is hoeder geworden van wat de staat meent dat goed is voor de burger. De staat is de bewaker die de normen stelt. De burger zit gevangen, maar wordt, mits hij oppassend is, bewaakt en beschermd. Frissen (2005) gebruikt het panopticum, de gevangenis, als “de metafoor voor de totale controle door de staat”. Hij sluit het artikel af met: “De brave burger denkt buiten de gevangenis te zijn, terwijl deze inmiddels in zijn hoofd zit”.

 

Schadeverzekering

Intussen zijn we gewoon dat ziekte een schadegevalletje is. Niets meer en niets minder. We repareren en claimen de bijbehorende kosten, dit schadeherstel, bij de schadeverzekeraar. Zoals overal probeert deze met een beperkt aantal schadeherstelbedrijven een overeenkomst te sluiten. Dit drukt de kosten. Een nieuwe zorgverzekeringspolis, met een overeenkomst met een beperkt aantal ‘schadeherstelbedrijven’, lees ziekenhuizen, moet dit mogelijk maken. We zijn al volledig zo geprogrammeerd dat we een dergelijke polis als een aanvulling, als een verrijking van onze keuzemogelijkheden zien. Waar is de goed opgeleide, zelfbewuste consument, die zijn eigen keuzes, ook rond behandelaar en kosten, maakt (CPB 2013a)? Een zelfbewuste consument die tot op zekere hoogte wel in staat is om te beslissen over zijn autoverzekering, in staat is is hierbij de risico’s te overzien, ook omdat de gevolgen van een verkeerde keuze beperkt zijn. Dit gaat geheel en al niet op voor een zorgverzekering, waarbij voor eigenlijk iedere burger geldt dat de gevolgen van de keuzes niet te overzien zijn, al denkt men van wel. Het past goed dat er hier beperkt keuzemogelijkheden zijn.

Zoals gezegd, ziekte als schade. De zorgverzekeringsmaatschappij is schadeverzekeraar voor wie schadelastbeperking belangrijk is. Het gevolg hiervan is dat de EU-richtlijnen zoals die bestaan voor schadeverzekeringsbedrijven, zijn gaan gelden. De overheid staat min of meer buiten spel en kan minder gemakkelijk ingrijpen of wijzigingen in het stelsel aanbrengen (CPB 2015a).

De regierol van de verzekeraar houdt in dat bepaald wordt welke schade wordt vergoed, hoe de schade wordt gerepareerd en door wie. Het handigst is hier een naturapolis. De verzekeraar kan dan zorgarrangementen ‘afdwingen’ en bepalen waar de consument naar toe moet. Bij de behandeling van de nieuwe zorgverzekeringswet in de Eerste Kamer is de motie Swenker c.s.[53] aangenomen. Hierin is vastgelegd dat de keuzevrijheid voor de patiënt ten aanzien van artsen en andere zorgaanbieders ook daadwerkelijk gegarandeerd blijft zonder extra premiebetalingen[54]. Dit ondergraaft de positie van de zorgverzekeraar. Wanneer de zorgverzekeraar de patiënt niet meer mag ‘sturen’ zal het beoogde effect van de regelwijziging gering worden of zelfs nihil. Immers de zorgverzekeraars hebben belang bij een zo groot mogelijke invloed op het bepalen waar diagnostiek en behandeling plaatsvindt, namelijk daar waar de beste prijs-kwaliteit verhouding bestaat. Enigszins cynisch kan men ook stellen, daar waar de prijs het laagst is. Door de veranderde verhouding tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders kunnen voordelen worden behaald in de prijsonderhandelingen. Het belang van de verzekeraar is dat er net voldoende aanbieders overblijven om voldoende kwaliteit te bieden en ze tegen elkaar te kunnen uitspelen. Er zullen tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder nieuwe relaties ontstaan. Wellicht zelfs afspraken met ketens van zorgaanbieders.

Er komen verschillende polisvormen, die sturing door de zorgverzekeraar mogelijk moeten maken. Beperking van het aantal gecontracteerde aanbieders is voorwaarde om tot kritisch zorginkopen te komen (Varkevisser, Polman en Van der Geest 2006). De vrije artsenkeuze komt zo ter discussie[55], ook al argumenteren voorstanders dat het een eigen keuze is om een dergelijke polis met beperkingen af te sluiten. Alsof iedereen aan de onderkant van de samenleving een keuze heeft. Een “hardnekkige vorm van binnenlandse dictatuur”, aldus Chavannes (2013). Of de zorg hierdoor beter en goedkoper wordt is de vraag. Het zou weleens een paradoxaal effect kunnen opleveren (Buijsen 2014, Oomen 2014, Van Wijnberg 2014). Voorlopig is de stand van zaken dat de Hoge Raad van mening is – in een uitspraak omtrent een geschil tussen een zorgverzekeraar en een zorginstelling – dat de verzekeraar weliswaar de hoogte van de vergoeding voor een behandeling bij een niet-gecontracteerde zorginstelling mag bepalen, maar dat dit de vrije artsenkeuze niet mag belemmeren[56]. De Stichting Handhaving Vrije Artsenkeuze overweegt zelfs principiële toetsing bij het Europese Hof. Uiteindelijk is het betreffende wetsvoorstel door de Eerste kamer afgewezen[57]. Het ging daar bij om meer dan de beperking in keuze van behandelaar (Linthorst 2015).

 

Kwaliteit?

Dit leidt er uiteindelijk toe dat de zorgverzekeraar gaat bepalen welke arts welke behandeling bij welke diagnose mag uitvoeren. De opmaat is gegeven in de discussie over de kwaliteit van zorg, de zogeheten volumediscussie[58]. Afgezien van het feit dat het om veel meer gaat dan hoeveel ingrepen de arts doet, dan hoeveel patiënten met dezelfde diagnose worden behandeld, dan hoe de resultaten van de behandeling zijn, blijft het punt dat voor veel behandelingen geen op wetenschappelijk onderzoek gebaseerde basis bestaat (Seife 2015, Steinbrook en Redberg 2015, Zuiderent-Jerak, Kool en Rademakers 2012). Dit geldt ten volle voor chirurgische behandelingen, maar veelal ook voor de rest (Horton 2003): “The rhetoric of evidence-based medicine creates the impression that medical science has reached a Newtonian age of certainty”.

Daarnaast moeten we bedenken dat er nog wel het een en ander valt af te dingen op diagnostiek en behandeling van individuele patiënten op basis van het onjuist interpreteren van het begrip ‘evidence-based’ (Smulders et al. 2010), dan wel de onjuiste uitleg van het resultaat van RCT’s (Randomized Clinical Trial). De vertaalslag van de uitkomst onder onderzoekscondities naar de individuele patiënt wordt meestal lineair gedacht. Dit is absoluut onjuist (Cartwright 2011). We denken dat behandelprotocollen een ‘evidence-based’ achtergrond te hebben, maar in werkelijkheid zijn ze gebaseerd op consensus onder een beperkte groep medici. Het gebruik van deze protocollen in individuele gevallen blijkt beperkte resultaten te leveren (Horton 2003). Desondanks zijn resultaten van behandelingen in veel gevallen acceptabel, in ieder geval voor de patiënt. Geneeskunde functioneert, maar op bijzondere wijze (Horton 2003): “Much of medicine operates on the principle of best guess”. Dit gezegd zijnde is de grote vraag of vergoedingen gebaseerd op ‘Evidence Based Medicine’, op ‘evidence-based standaarden’, wel in het belang zijn van de individuele verzekerde, de individuele patiënt (Smulders 2008). Het door Sackett en mede-auteurs (1996) geïntroduceerde begrip omvat meerdere activiteiten, die gezamenlijk het begrip omvatten: het gaat om de op dat moment beschikbare kennis, individuele klinische ervaring en de keuze van de patiënt. Geen dwangbuis-geneeskunde, maar geneeskunde die rekening houdt met de wens van de patiënt, waarbij gezamenlijk besloten wordt.

Het blijft de vraag in hoeverre zorgverzekeraars in staat zijn al deze overwegingen te vertalen in de keuze waar en door wie een verzekerde met een bepaalde diagnose het beste behandeld kan worden. Het gaat om de beste behandeling met het beste resultaat bij aanvaardbare kosten en zo min mogelijk naijlende kosten door intensieve nazorg of opnieuw behandelen. In wetenschappelijk opzicht zijn er nauwelijks studies die laten zien dat door de combinatie van gereguleerde marktwerking, klinische richtlijnen, protocollen, en ketenzorg in de directe zorg kostenreductie of kwaliteitsverbetering tot stand gebracht is (De Gooijer 2007).

Zorgverzekeraars menen te kunnen bepalen waar kwaliteit geleverd wordt. Tot op zekere hoogte zijn er intussen landelijke normen die een basis kunnen vormen voor deze gedachte. Maar hebben de zorgverzekeraars de middelen of de deskundigen om ‘serieus’ kwaliteit te meten, vraagt Chavannes (2014) retorisch en antwoordt: “neen”. En wat dan? Nogmaals Chavannes: “Wat hun rest is pesten. ……… Willekeur”.

Van de Ende (2012) geeft aan dat inkoop door zorgverzekeraars op basis van inzicht in kwaliteit nog in de kinderschoenen staat. Wel is volgens haar duidelijk dat: “Kwaliteit gebleken is slechts wapen voor bezuinigingsbeleid te zijn”.

 

Belangenbehartiging?

De zorgverzekeraars worden als belangenbehartigers beschouwd, niet ten behoeve van zichzelf, maar ten behoeve van hun verzekerden. Dit moet vertrouwen geven en voor de verzekerden rust; het moet tot tevredenheid leiden (Langejan 2013). Het aantal verzekerden dat aangeeft dat hun belangen door de verzekeraar goed behartigd worden, neemt echter de laatste jaren af. Het betreft 30-40% die hun verzekeraar wantrouwt[59]. Deze gegevens zijn niet alleen pijnlijk, maar ook veelbetekenend en behoeven nadere aandacht (Maarse et al. 2015). Verzekeraars die zich nadrukkelijk profileren als restitutieverzekeraars doen het beduidend beter. Ook zorgprofessionals hebben geen hoge dunk van zorgverzekeraars. Bij navraag blijkt 80% weinig of geen vertrouwen in zorgverzekeraars te hebben; 75% vindt ook de deskundigheid beneden de maat. Deze bevindingen zijn niet nieuw, wel laten ze een afname van het vertrouwen over de tijd zien (Van der Meulen 2015[60]).

De mate waarin de basisverzekering verder wordt uitgekleed – op dit moment omvat de basisverzekering circa 80% van de zorg - bepaalt de omvang van de aanvullende verzekering. Door de mix van verzekeringsonderdelen kent deze nog een zekere mate van solidariteit, omdat het grootste deel van de mix vaststaat. De aanvullende verzekering kent sinds 2006 geen acceptatieplicht meer en wel een risicoselectie. Dit zet spanning op de solidariteit binnen deze verzekering. Er ontstaat langzaam een groeiend leger van verzekerden, die slechts een basisverzekering hebben. Hier speelt de kostenstijging van de premie, intussen meer dan een kwart ten opzichte van de start in 2006, een rol (Vermeend en Van Boxtel 2010).

 

Een deel van de bovenstaande ontwikkeling is te zien in de Verenigde Staten. In die vrije markt gaat het niet om de kwaliteit, maar om de prijs. Deze wordt bepaald door de machtigste partij aldaar, de ziekenhuizen en de medisch specialisten[61]. Dit heeft geleid tot een groot aantal onverzekerden en een even groot deel beperkt verzekerden. Ook in Nederland bestaat de angst dat dit op korte termijn gebeurt. Hoe voorkomen we dat, blijft de zorg betaalbaar en is solidariteit nog mogelijk? Sommigen, bijvoorbeeld de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ 2013a) en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (Leemhuis[62]), stellen dat het tijd wordt nauwkeurig vast te stellen tot waar de solidariteit in de zorg reikt, tot welke vormen van solidariteit we ons in de zorg beperken, en welke risico’s en kosten tot ieders eigen verantwoordelijkheid behoren. Onmacht om solidariteit te begrenzen zou tot de “teloorgang” van solidariteit kunnen leiden (RVZ 2013a). Duidelijk wordt dat (Schuyt 2013): “Individuele verantwoordelijkheid ongedifferentieerd als weermiddel in de plaats gesteld wordt van publieke verantwoordelijkheid”. Risico’s worden in toenemende mate afgewenteld op individuele burgers, waardoor de toegankelijkheid van de zorg ter discussie komt. Maarse (2011): “Verschillen in toegankelijkheid zullen onder invloed van de markthervorming steeds meer worden gelegitimeerd. Het morele principe van de toegankelijkheid krijgt daarmee een meer beperkte invulling”.

Het logische gevolg van deze ontwikkeling is dat de consument zelf zal moeten nadenken over de zorg die hij/zij in de toekomst denkt nodig te hebben; zelf de omvang en de inhoud van de zorgverzekering zal moeten kiezen. Dit klemt des te meer bij een krimpend basispakket. Per definitie is nu de betaalbaarheid van de gezondheidszorg een individuele aangelegenheid geworden. Het past ook wonderwel bij de markt, het logische verdelingsmechanisme van het individuele-behoeftemodel (Trappenburg[63]).

Uiteindelijk duikt iedere keer weer de vraag op of het ook anders kan of hebben we wel de juiste weg gekozen. Is het niet ‘onontkoombaar’ dat we een andere weg moeten of zullen kiezen? Kunnen we niet terug naar een soort staatszorgverzekering of ziekenfonds voor een beperkte groep mensen met een laag inkomen (De Roo 2011).

 

 

Opmars van keuzevrijheid[64]

Het is de afgelopen jaren duidelijk geworden dat een aantal Nederlanders van de wetswijziging en de daarmee samenhangende regelingen gebruik maakt om van verzekeraar te wisselen. Door de noodzaak om een keuze te maken, al was het maar: “ik blijf bij mijn huidige verzekering”, hebben velen voor het eerst naar de inhoud van hun verzekering gekeken. Ze zoeken naar mogelijkheden om zich alleen te verzekeren voor die zaken die zij zelf noodzakelijk vinden. Ouderen die zwangerschapskosten of fertiliteitsonderzoek en IVF geschrapt willen zien. Jongeren die ouderenzorg weglaten. Deze laatste keuze overigens vaak in het licht van het gemak waarmee in de toekomst van zorgverzekeraar gewisseld kan worden. Dat het hier om aanvullende verzekeringen gaat waarbij de acceptatieplicht vervalt, wordt in het algemeen vergeten. Het is de relatie tussen prijs en inhoud die bepaalt. Nog steeds heeft per 2015 83% van de verzekerden ook een aanvullende verzekering[65]. Voorheen was dit 93% (NZa 2014). Deze ontwikkeling wordt, zoals hiervoor beschreven, door de politiek omarmd. Vrijheid als ideaalbeeld; ieder individu kan zelf kiezen. Of dit in werkelijkheid wel haalbaar is wordt betwijfeld. Trappenburg (2005) formuleert het als volgt: “Kiezen is het hoera-woord waarmee de overheid probeert om bezuinigingen op de gezondheidszorg aan de burger te verkopen”. Hier gaat het inderdaad om. Kiezen, keuzevrijheid is het centrale begrip van de liberale ideologie; immers keuzevrijheid leidt tot meer vrijheid in het algemeen, op alle terreinen van de maatschappij. Dit is een veel te simpele voorstelling van zaken (Schwartz, Markus en Snibbe 2006). Er ontstaat “keuzeoverlast”, “keuzedelirium” (De Mul 2006), “keuzestress” (Tiemeijer[66], Tiemeijer 2011), “tyranny of choice” (Schwartz 2000),“worship of choice” (Schwartz 2004). Aanleiding genoeg een kanttekening te maken. “Kiezen is niet eigen aan de mens” (Mol 1997). Het bevordert in ieder geval zijn geluk niet; bij een veelheid aan keuzemogelijkheden is er eerder sprake van het omgekeerde (Schwartz 2004, Van Dijk en Zelenberg[67]) of van minder goede uitkomsten (Tiemeijer[68]). Een misvatting is dat mensen graag meer verantwoordelijkheid willen dragen; het zou ‘plezieriger’ worden gevonden (SCP 2012c). Voor veel aangelegenheden blijkt men graag de overheid als verantwoordelijke instantie te zien. Zeker als het gaat om ‘goede, betaalbare en toegankelijke basisvoorzieningen’ in de zorg (Dekker en Den Ridder 2011, SCP 2011). Tonckens (2003) laat ook kritische geluiden horen. De huidige manier van het hanteren van keuzevrijheid wordt “te eenzijdig via het model van de vrije markt gedacht”. Een ander punt is dat “kiezen gepaard zou moeten gaan met het nemen van verantwoordelijkheid voor de eigen gezondheid, omdat dit zowel het persoonlijk welbevinden als de duurzaamheid van het solidaire stelsel ten goede komt” (RVZ 2006a).

 

Mondige consument

Is de (potentiële) ‘gebruiker’ van de gezondheidszorg wel in staat om keuzes te maken? Keuzevrijheid wordt tot kiesplicht. In de verkenning ‘Over keuzevrijheid en kiesplicht’ (RVZ 2006b) wordt aangegeven dat er verschillende keuzemomenten zijn. De keuze voor een zorgverzekeraar, de aanvullende verzekering en daarmee samenhangende zaken kan veelal worden gemaakt in een fase waarin rustig vergelijken en nadenken tot de mogelijkheden behoort. Het wordt al lastiger wanneer er keuzes moeten worden gemaakt over behandelaar en behandeling in de fase van ziek zijn. De meeste mensen zijn hiertoe niet in staat, zelfs niet wanneer zij hoog opgeleid zijn of zelf werkzaam in de zorg. Vrijwel alles wordt in de afhankelijkheidssituatie die ontstaat voor waar aangenomen; er wordt zonder meer van uitgegaan dat alles goed geregeld wordt. Het tegendeel blijkt meer waar te zijn. We accepteren betutteling zodra wij in het ziekenhuis zijn aanbeland. Mondigheid is in hoge mate iets dat voor je ziek wordt een rol kan spelen, eenmaal in de medische molen blijkt zelden meer iets van mondigheid. Er kan dan ook niet in die mate van een mondige patiënt worden gesproken als in beleidsstukken wordt gedaan, als waar iedereen de mond vol van heeft (Ten Haaft 2010). Ook een ‘buddy’ of een mantelzorger lost het probleem maar ten dele op. De participerende patiënt verwacht dat zijn vraag, zijn behoefte, centraal staat. Dit hoeft niet overeen te komen met de opvatting van de medische professional. Mondigheid vraagt daarnaast ook nog om nieuwe regelingen, regelingen die te maken hebben met privacy, met autonomie van artsen, met aansprakelijkheid en verantwoordelijkheid (RVZ 2013c). Toch wordt er van uitgegaan dat de patiënt van de toekomst een consument is die bewust keuzes maakt (CPB 2013a): “Een steeds beter geïnformeerde Nederlandse bevolking zal de kennis benutten om de eigen gezondheid te bewaken en kritisch te kiezen uit het brede aanbod van zorgaanbieders. Meer dan nu zal de spreekkamer een plaats worden waar consument en arts niet alleen over de behandeling spreken, maar ook over de keuze van de aanbieder en - afhankelijk van het stelsel - de kosten van de behandeling”.

Tot nu toe blijkt hier nog niet veel van. In Europees verband doen we het niet slecht in Nederland, maar nog steeds heeft 30% van de Nederlanders grote moeite zijn weg te vinden in de brei aan informatie over gezondheid en gezondheidszorg. Een 40% probeert zelf tot een keuze voor behandelaar of ziekenhuis te komen (Rademakers 2013). De ‘countervailing power’ van de zorggebruiker is weliswaar in de mond van iedere politicus, maar feitelijk stelt het nog weinig voor. Op de een of andere manier zal deze ‘sturende kracht’ georganiseerd moeten worden (RVZ 2010).

We gaan hier geheel voorbij aan de werkelijkheid zoals die zich voordoet in de spreekkamer van de huisarts. Veel klein leed bereikt niet eens deze fase; we lossen het zelf of met hulp van anderen om ons heen op. Van de klachten die aan de huisarts gepresenteerd worden, wordt het overgrote deel daar, al dan niet met behulp van (extern te betrekken) onderzoek, opgelost. Het gesprek gaat hier wel over wat er aan de hand is, de diagnose, maar vooral over wat er aan te doen is; en door wie. Slechts zelden dient een keuze gemaakt te worden voor een of andere zorgaanbieder; immers maar een kleine 5% van de hulpvragers wordt doorverwezen. Kiezen is hier nauwelijks aan de orde, zorgen des te meer. Mol (2006) wijst op het fundamentele verschil tussen de ‘logica van het kiezen’ en de ’logica van het zorgen’.

 

Calculerende burger

Uit onderzoek van zorgverzekeraars (RVZ 2006b) zou blijken dat burgers geen zelfbewuste consumenten zijn als het om de zorgverzekering gaat, maar wantrouwige burgers die een risicoanalyse maken en voor veiligheid kiezen. In de verkenning wordt Amerikaans onderzoek van Schwartz aangehaald waaruit naar voren komt dat mensen slechts een beperkt aantal keuzemogelijkheden aankunnen. Er is een optimum, waarboven meer mogelijkheden tot negatieve effecten leidt.  “Although some choice is undoubtedly better than none, more is not always better than less”, aldus Schwarz (2004). Mensen kunnen een dergelijke situatie niet aan. Hier houdt de politiek geen rekening mee. Op bijna alle terreinen van het maatschappelijk bestel moeten keuzes worden gemaakt. Schwartz laat zien dat mensen hun gedrag niet goed kunnen voorspellen. Dit speelt hen parten bij de keuze voor een zorgverzekeraar. Als zij daadwerkelijk ziek worden zullen velen anders handelen dan zij voordien dachten te zullen handelen. En dan kan wel eens blijken dat de verkeerde verzekeraar of de verkeerde polis is gekozen. Tot zover de keuze voor de zorgverzekeraar. Overigens, Nederlanders lijken genoeg te hebben van de vrijheid om een verzekeraar te kiezen. Slechts een beperkte groep, overwegend jonge en gezonde mensen, stapt op het jaarlijkse keuzemoment over naar een andere zorgverzekeraar, in 2014 6,9% (NZA 2014). In 2015 steeg dit naar 11% (ACM 2015). Eind 2015 daalde het fors tot 6,3% (Romp en Merkx 2016). Sinds 2006 stapte in totaal nog geen kwart (De Gruyter 2014, Maarse et al. 2015) tot een derde (Romp en Merkx 2016) van de bevolking over, waarvan het overgrote deel slechts eenmalig. Vaak werd overgestapt naar een ander ‘label’, een verzekeraar met een andere naam, maar behorend tot hetzelfde concern. Feitelijk verandert er dus niet veel, hoewel er ook binnen het concern door de diverse ‘labels’ verschillend gehandeld kan worden.

Bij de keuze voor een behandelaar of behandeling spelen vanzelfsprekend dezelfde vraagstukken. Victoor en Rademakers (2015) laten zien dat patiënten beperkt kiezen; ze gaan meestal naar het ziekenhuis om de hoek of naar een ziekenhuis waar ze al eerder zijn geweest. Men kiest voor de meest voor de hand liggende aanbieder, omdat men tevreden is over de aanbieder of op grond van het advies van de huisarts (Victoor 2015). Veel patiënten zien hier geen enkele rol voor hun zorgverzekeraar (Rademakers 2013, RVZ 2014). Hier komt nog bij dat het ziek zijn interfereert met rationeel keuzes maken. Vaak is ook het keuzemoment onduidelijk.

Na het horen van een ongunstige diagnose blijkt er geen ruimte te zijn om meer op te nemen. Dit moet in een tweede gesprek geschieden, voor zo ver dat dan gelukt. Wat blijft er over van de mondige patiënt? Nauwelijks iets (Brandt 2009). Hier speelt ook de angst voor de dood (Gunning 2013). Hoewel wij allemaal weten dat het leven eindig is, dat de dood bij het leven hoort, willen wij van de dood niet weten als wij ziek worden. Bij electieve zorg zou, afhankelijk van de diagnose, wel voldoende speelruimte overblijven om te kiezen. In geval van acute zorg is die speelruimte er niet.

 

Een zieke, een patiënt, heeft geen enkele baat bij economische afwegingen en wil niet anders dan de hoogste kwaliteit van zorg. Er is bij hem geen sprake van een rationele afweging tussen prijs en kwaliteit (Mol 2004). Patiënten willen op deze manier zelfs geen keuze maken (Bal 2008). Gezondheidszorg is geen product, maar een relatie (Van de Donk 2014), nog steeds iets van mens tot mens (Berkel, Rutgers et al. 1987), gebaseerd op deskundigheid, goed luisteren, respect, vertrouwen, eerlijkheid, loyaliteit en medemenselijkheid (Skrabanek 1988). Gezondheidszorg is geen product dat je aanschaft, het is noodzakelijke hulpverlening, dienstverlening zo je wilt. Er is dus sprake van een proces; een proces dat geen vastgestelde uitkomst kent; een proces waarin partijen met elkaar op weg gaan en een resultaat proberen te bereiken (Mol 2006). Agnes Kant (2005): “De denkfout is dat zorg nodig hebben een keuze is zoals het kopen van een auto. De patiënt is geen auto, het ziekenhuis geen garage”.

 

Koopmansovereenkomst

Er is een fundamenteel verschil tussen geneeskunde, gezondheidszorg met een moreel gebinte en de economische basis van de markt (Giordano et al. 2010), onverlet de opvatting van diverse auteurs dat ook economie een moreel beginsel kent. De vertrouwensband tussen arts en zorgvrager komt in het gedrang wanneer economische motieven het handelen van de arts mede gaan bepalen. Geneeskunde bestaat bij de gratie van het vertrouwen in elkaar; arts en patiënt moeten er meer in zien dan een dienstverlening, die in het algemeen ook nog geld kost (Horton 2003). Aan de betaling worden dan meestal ten onrechte ook nog resultaatsverplichtingen afgelezen. Door het toepassen van de wetmatigheden van de markt, concurrentie en rentabiliteit, verandert de arts-patiëntrelatie ingrijpend. De patiënt verwordt tot klant die tevreden moet vertrekken, waarbij het maar de vraag is of de passende behandeling is ingesteld (Deppe 2001). Bij de zorgrelatie hoort “een morele toewijding”. Deze laatste verdwijnt wanneer het utilisme als leidraad voor de zorg gaat dienen (Schuyt 2005). De vertrouwensrelatie verwordt tot een relatie gebaseerd op een “koopmansovereenkomst” (Deppe 2004, 2006ab).

De vertrouwensband heeft daarnaast een forse deuk heeft opgelopen nu zichtbaar is geworden dat het voorschrijfgedrag van artsen inzake geneesmiddelen mede wordt ingegeven door hun relatie met de farmaceutische industrie[69]. Horton (2003) beschrijft hoe dit werkt. Manipulatie van gegevens door de industrie, negatieve resultaten van onderzoek worden niet gepubliceerd omdat de industrie het tegenhoudt. Het beoordelen van geneesmiddelen geschiedt mede door personen die een financiële relatie hebben met dezelfde industrie. Relevant onderzoek geschiedt niet omdat er geen of te weinig revenuen worden verwacht. Ook de hoogte van de vergoeding per in de studie opgenomen patiënt bepaalt of de studie een kans van slagen heeft.

Bij de onafhankelijkheid van auteurs kunnen nogal wat vraagtekens worden gesteld (Holleman et al. 2015). Door de farmaceutische industrie gesponsord onderzoek leidt tot betere resultaten voor het onderzochte middel dan onafhankelijk onderzoek (Gezondheidsraad 2009). Sponsoring van onderzoek door derden, partijen met meestal grote belangen, leidt tot onderzoek dat in het belang van deze partijen is[70]. Hierdoor ontstaat afhankelijkheid[71], met als ultiem gevolg een beperking van de vrijheid van meningsuiting (Werner[72]). Een ‘fraai’ overzicht laat nog meer zien en waarschuwt voor de grote invloed van de farmaceutische industrie. Het belang van de patiënt staat, ondanks mooie rhetoriek, zeker niet op de eerste plaats, wellicht pas op de laatste (Gøtzsche 2012[73]).

 

Terugblikkend is er heel wat kritisch commentaar op de ontwikkelingen gepasseerd. De positieve effecten van de ontwikkelingsgang in de gezondheidszorg lijken nu wel ondergesneeuwd geraakt. Hoewel, in de tekst zijn ook andere geluiden te vinden. De discussie over de uit de pan rijzende kosten heeft ons wel op het spoor gezet van doelmatigheid, van kwaliteit, van eigen verantwoordelijkheid. Wellicht was dat anders ook gebeurd, maar het staat nu wel scherp op de kaart. Waaraan geven we ‘ons’ geld uit, waarheen gaan de collectieve uitgaven. Het is duidelijk dat met de genomen maatregelen de groei is afgevlakt of zelfs gestopt, afhankelijk van welk deel van de zorg je beschouwt. Invloeden vanuit andere sectoren hebben er toe geleid dat scherper en beter wordt ingekocht, of dat nu gaat om medische apparatuur, hulpmiddelen, geneesmiddelen of bouwprojecten. Er wordt kritischer dan ooit gekeken naar kosten gepaard gaande met diagnostiek en behandeling. Gebruiken we de meest kostbare onderdelen van een ziekenhuis wel doelmatig genoeg? Is thuiszorg nodig of in deze mate nodig? Is er voldoende stimulans om in de eerstelijn meer te doen? En ga zo maar door. Doen we wel altijd de goede dingen en doen we ze dan ook goed? Kortom, er is ook veel positiefs te melden, waarbij het de vraag blijft in hoeverre dit met marktwerking in directe zin te maken heeft. Is het allemaal een gevolg van marktwerking?

 

In elke fase van de ontwikkelingen zijn er enthousiaste geluiden te horen. Juichend wordt gesproken van grote vooruitgang, van een doorbraak, van een nieuwe toekomst. Er is geen twijfel dat de schrijvers van dergelijke woorden het ook meenden. Zij vonden dat iedereen het met hen eens zou moeten zijn. Immers vooruitgang is verbetering en daar moet je warm van worden. Als door een adder gebeten wordt er dan ook gereageerd op kritische kanttekeningen. Uiteindelijk wordt in veel gevallen aangegeven dat betrokkene kennelijk vooruitgang tegen wil houden en uitspraken van gelijke orde. Een felle discussie is het gevolg, door Canoy[74] getypeerd als een “godsdienstoorlog”[75].

 

Gezondheid: wat is dat?

Er ontstaat als gevolg van de kostenbeheersingsdiscussie ook een discussie over wat tot de gezondheidszorg gerekend dient te worden. De kort na de tweede wereldoorlog opgerichte “World Health Organisation’ (WHO) bracht in 1948 – tot op de dag van vandaag niet meer gewijzigd - de volgende definitie[76] van gezondheid uit: “Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity”.

Met deze zeer brede definitie in de hand kan een heel scala aan ondersteuning, hulp en zorg tot de gezondheidszorg gerekend worden. Spoedig werden dus ook behandelingen gedefinieerd die tot dan toe niet tot de gezondheidszorg behoorden, hoewel er een grijs gebied overbleef. Denk aan de cosmetische chirurgie. Maar niet alleen dat. Gezondheid wordt het doel, een doel dat door de technologische hoogstandjes van de gezondheidszorg bereikt moet kunnen worden. Niet genezen, maar gezondheid verkrijgen is doel van de gezondheidszorg. Het gezondheidszorgsysteem verschaft zich hierdoor macht, macht die het mogelijk maakt zichzelf in stand te houden en te groeien (Becker 2004). Gezondheid wordt zo tot het voldoen aan normwaarden; waarden die overigens bepaald worden door de medische wereld. Kortom, de mens is voortdurend op weg ziek te zijn. Hij moet zijn gezondheid bevechten. De gezondheidszorg, de gezondheidsindustrie maakt ons, bestempelt ons in toenemende mate tot zieken (Jurk 2014).

 

Homo creator

Het gevolg is dat de mens de illusie koestert dat hij zichzelf kan vervolmaken. Hij maakt zich afhankelijk van een industrie, de gezondheidsindustrie. Gronemeyer (1996) formuleert het in stevige bewoordingen als volgt:  “Durchdringende Kenntnis erbringt nüchterne Ergebnisse: Der Mensch, ein Bündel von codierten Informationen, eine Molekularmaschinerie, ein bearbeitbarer Rohstoff, Baumaterial; mal mehr das eine, mal mehr das andere, je nach dem Operationsfeld, auf dem sich die Humaningenieure tummeln”.

Het is in haar ogen verbazingwekkend hoe de homo sapiens zich tot homo creator laat maken – zichzelf en de ander creërend. Daarbij onderweg van alles achter zich latend wat de mens tot mens maakt. Het gaat hier niet meer om geboren worden maar geschapen, gecreëerd worden. Het product mens wordt zó vorm gegeven dat het voldoet aan de eisen en idealen van de opdrachtgever, in principe ieder mens. Zo wordt het een designproduct, dat naar believen gemodificeerd kan worden; wetenschappelijk verantwoord door de gebruikte methoden en technieken. De mens als wetenschappelijk verbeteringsproject (Gronemeyer 1992). Geissler (2007) schrijft: “Der Körper gerät zur ewigen Baustelle”. En: “Die wunscherfüllende Medizin inszeniert die Neuerfindung des Körpers”. Unschuld (2009) gaat verder. Het product ‘mens’ wordt gevormd naar het beeld dat naar voren komt uit een door economische uitgangspunten gedomineerde maatschappij. Ook Badiou (2005) wijst hier op. Het product ‘mens’ komt anders tot stand dan de meesten van ons denken. De overal voor verantwoordelijk te houden ethische commissies – Badiou heet ze schijnheilig – hebben geen antwoord op deze ontwikkeling, laat staan dat ze op voorhand invloed kunnen uitoefenen of iets beslissen. Bij hem beslist het winstbejag. Het is in ieder geval slechts nog aan experten om hier beslissingen te nemen (Gronemyer 1992). Geissler citeert Arthur Frank, hoogleraar sociologie aan de Universiteit van Calgary, die “designermedicine” neoliberaal noemt, maar ook “dirty medicine”.

Wanneer we er meer genuanceerd naar kijken – het heet dan ‘enhancement’ – is er wel degelijk aanleiding met gepaste terughoudendheid naar de in gang gezette ontwikkelingen te kijken[77]. Zuijderland (2008) is duidelijk positief en radicaal in zijn stellingname: “Maar wie gelooft in het oplossend en aanpassend vermogen van de mens, ziet zijn versmelting met de techniek in goed vertrouwen tegemoet”. Hij is niet de enige. Wobbes (2005) haalt Meyknecht aan bij wie de logische gevolgtrekking van het gegeven dat de mens geschapen is naar Gods evenbeeld er toe leidt dat dit de mens derhalve het recht geeft zelf schepper te zijn. Ook van de ‘nieuwe’ mens.

Voor je het weet is de inherente ethische discussie een achterhoedegevecht geworden, ondanks pogingen dit te voorkomen (Den Dikken 2005, Wobbes 2005). We worden overvallen, vooral ook door de industrie. Er is een schemergebied tussen genezen en verbeteren (Schermer 2012). Bij genezen zou ‘enhancement’ onderdeel kunnen, moeten (?), zijn van het medische domein, van gezondheidszorg, waarbij wel morele overwegingen een belangrijke rol spelen (Gezondheidsraad 2003). Verbeteren heeft meer een persoonlijk karakter; hier klemt een discussie of het tot de gezondheidszorg hoort des te meer. Hier past dan ook wellicht het begrip ‘wensgeneeskunde’[78] beter. Hier ontbreekt in ieder geval de medische indicatie. Het roept vragen op van maakbaarheid, waarbij er gelegenheid is producten te verkopen en winst te maken. Dit begint al bij het voorbeeld van farmaceutische mogelijkheden tot gedragsverbetering.

De gedachtegang dat gezondheid een consumptiegoed is (Achterhuis 2004) vindt hier een juiste plek. Met dit als uitgangspunt maakt het geen verschil of je een nieuwe auto koopt of een nieuwe heup. Alles is gericht op het uiteindelijke doel, de mens vrijwaren van lijden (Unschuld 2009). Anders gezegd, het bevorderen van gezondheid, het tot stand brengen van de altijd gezonde mens, alsof dat een geformuleerd, gedefinieerd, doel kan zijn (Fintelmann 2000). Een gemeenschappelijk beeld van ‘de mens’ is er echter niet (Van der Steen en Thung 1988). Hiermee ontstaat als uiting van de ‘onttovering’ van de wereld[79] ruimte voor alle mogelijke beelden, met nu het mechanistische, technische beeld als dominant beeld (Strijbos 1988). Het lichaam als een object van de techniek; het lichaam als “ding in het laboratorium” (Mol 2002). De patiënt is tot menselijk materiaal geworden[80]. Het gevolg is dat geneeskundige handelingen aan het menselijk lichaam gebaseerd worden op technische normen en standaarden (Kammeier 2001[81]). Hiermee verandert ook de verhouding tussen arts en patiënt ingrijpend. In toenemende mate verandert de ontmoeting tussen beide. De moderne geneeskunde en zeker de ziekenhuisgeneeskunde schuift de techniek, de apparatuur tussen arts en patiënt (Treichler[82]). De arts kijkt op een computerscherm, bedient het toetsenbord, kijkt naar de apparatuur rond het bed en de zieke mens als mens komt op de tweede plaats. Misschien zelfs wel op de allerlaatste plaats als Horton (2003) zegt: “The patient is an obstacle in the consultation rather than a source of critical information”.

Het moge intussen duidelijk zijn dat spreken over maakbaarheid, over ‘design’, over ‘enhancement’, over wensgeneeskunde in wezen spreken over mensbeelden is, over wereldbeelden is.

 

Vernieuwing

Het wordt tijd afstand te nemen van dit gezondheidsbegrip, waarbinnen iedereen ziek is. Het leidt ook tot allerlei uitwassen. Een nieuwe poging (Huber et al. 2011, Huber 2014b, 2015), maar nu ook rekening houdend met de dynamische facetten van het leven, kiest er voor gezondheid te beschrijven als: “the ability to adapt and to self manage[83], in the face of social, physical and emotional challenges”. De Nederlandse tekst luidt mooi: “Gezondheid als het vermogen om je aan te passen en je eigen regie te voeren, in het licht van de sociale, mentale en fysieke uitdagingen van het leven”.

De gevolgen van het hanteren van deze opvatting zijn nog niet zichtbaar. Nader onderzoek is gedaan naar hoofddimensies en de onderliggende aspecten (Huber et al. 2013, Huber 2014ab, Huber, Van Vliet, Boers 2016, Huber, Van Vliet, Giezenberg et al. 2016). Aansprekend blijkt bij dit onderzoek dat de persoon, de mens, op de voorgrond staat en niet de ziekte. Voor patiënten zijn alle zes dimensies, lichaamsfuncties, mentale functies en beleving, spirituele dimensie, kwaliteit van leven, sociaal-maatschappelijke participatie en dagelijks functioneren, globaal even belangrijk. Ook wordt duidelijk dat deze ‘brede’ opvatting de professionals en beleidsmakers het minst aanspreekt. Het gaat voornamelijk om de spirituele dimensie en sociaal-maatschappelijke participatie. Dit past nauwelijks in hun beeld van ziek zijn. Voor hen gaat het om lichaamsfuncties en kwaliteit van leven. Dit beeld verandert zodra zij zelf een ziekte hebben (doorgemaakt). Dan scoren ze als patiënten. Deze discrepantie staat veranderingen in de gezondheidszorg in de weg. Zeker als we de patiënt meer en meer als partner gaan zien.

Met deze nieuwe aanpak lijkt een fundamentele stap te zijn gedaan. Fundamenteel in de zin dat het een revolutionaire stap is in de letterlijke zin van het het begrip fundament én het begrip revolutie; het is een teruggaan naar de bron en tegelijkertijd een herformulering op een hoger niveau. Fundament is de mensopvatting, die altijd al de grondslag vormde voor de begrippen ziekte, gezondheid en genezing. Daarnaar verwijst Huber terug.

Gezondheid is hier een dynamische toestand, een soms, wellicht vaak, wankel equilibrium dat een ieder anders beleeft en definieert. Het veronderstelt de samenleving waarmee een intensieve wisselwerking aanwezig is. Alles wat de mens tot mens maakt speelt hier een rol. Het spoort ook met een mensopvatting die uit het mechanistische wereldbeeld getild is. Mens-zijn is een wordingsproces dat niet alleen doorlopen wordt. De zieke mens is en blijft mens, maar in een andere verhouding tot anderen en de samenleving. Dit heeft gevolgen voor diagnostiek en behandeling. Het vraagt om een individueel zorgplan (Rademakers 2013). Hierbij sluit aan dat op individuele basis georganiseerde zorg – ‘person-focused’, ‘person-centred’ – het best gerealiseerd is daar waar een sterke eerste lijn bestaat (Schäfer et al. 2015). Nederland biedt hier dus volop mogelijkheden.

Verder onderzoek blijft nodig. Desgevraagd[84] geeft Huber aan dat de presentatie van haar nieuwe insteek aan de WHO een beleefde reactie heeft opgeleverd. Het concept is de WHO niet meetbaar genoeg (Huber, Van Vliet, Boers 2016). Het leidt vooralsnog niet tot enige aanpassing van hun aanpak of definitie.

 

 

Hoe nu verder?

Het moge duidelijk zijn dat de gekozen route niet het beoogde resultaat zal laten zien. De kosten van de gezondheidszorg zullen blijven stijgen, ook al verklaren we grote delen van de zorg per ‘decreet’ tot privé-aangelegenheid, tot niet verzekerd, tot onderhevig aan afweging met andere maatschappelijke kostenposten. De neoliberale opvatting van de samenleving, gepaard aan het mechanistische mensbeeld in deze samenleving en dus ook in de gezondheidszorg, kan alleen maar tot nog meer crises leiden. Een oplossing zal over een andere boeg moeten worden gevonden.

De fundamentele vraag is: wordt het niet tijd om te beseffen dat slechts een herbezinning op de uitgangspunten van ons mens- en wereldbeeld tot andere oplossingen kan leiden. Ziekte als schade die gerepareerd moet worden, moet worden vervangen door ziekte als een aangelegenheid die het individu als totaal betreft, die de zieke een ander persoon, een ander mens, maakt, en dus vanuit dat perspectief moet worden benaderd. Hierbij past een benadering die ziekte als een verstoord evenwicht ziet beter; een niet in balans zijn van de gezondmakende en ziekmakende krachten. Hier is de patiënt in ieder geval nog een ondeelbaar individu, hier wordt rekening gehouden met het individu, met hoe het individu zelf beoordeelt wat er aan de hand is en wat het resultaat van het medisch handelen voor zijn dagelijkse praktijk is (Van Gijn 2003, 2004). Zo lang in de geneeskunde de mens uit beeld verdwenen is, is een menswaardige gezondheidszorg vrijwel ondenkbaar; een gezondheidszorg van “de mens achter de moleculen” (Keizer 2015a) is wel het minste dat we nodig hebben.

Het trieste is dat het er op lijkt dat veel mensen pas als zij patiënt geworden zijn, als zij ervaren dat technische hoogstandjes hen niet helpen, als hen duidelijk wordt dat een ziekte ook een oproep is om stil te staan bij hun eigen bestaan, een oproep is tot bezinning, ervaren dat de huidige ontwikkeling in de gezondheidszorg sterk eenzijdig is. Zingeving rond ziekte en sterven is voor de patiënt van het grootste belang, maar speelt voor de dokter geen rol (Keizer 2015ab). Ziekte en gezondheid als vormen van mens-zijn, zijn in tegenspraak met schade en herstel, met producten en marktwerking. We moeten op zoek naar een nieuw besef van ziekte en gezondheid, naar hervinden van de menselijke waardigheid en de solidariteit. Ziekte als schade, ziekte als kostenpost leidt tot een onmenselijke gezondheidszorg. Door deze ontwikkeling is de mens zelf in het geding.

 

 

 

Literatuurlijst

Achterhuis H: Het rijk van de schaarste, Ambo, Baarn, 1988

Achterhuis H: De gezondheidsutopie, G-lezing 2004, GGD Nederland, Utrecht, 2004

ACM (Autoriteit Consument&Markt): Consumentenonderzoek zorgverzekeringsmarkt 2015 (www.acm.nl/nl/download/publicatie/?id=14509)

Arrow K.J: Uncertainty and the welfare economics of medical care , Am Econ Rev 53: 941-973, 1963

Asprem E: Die blinden Flecken der Entzauberung der Welt, z. Anomalistik, 14: 141-158, 2014

Attali J: Fraternités. Une nouvelle utopie, Fayard, Paris, 1999

Badiou A.: De twintigste eeuw, orig. Le siècle, Éditions du Seuil, Parijs, 2005. Ned. vertaling F. de Haan, Ten Have, Kampen, 2006

Bal R: De nieuwe zichtbaarheid. Sturing in tijden van marktwerking, inaugurale rede EUR, 2008

Bavastro P. (Ed.): Individualität, Mensch und Technik, Urachhaus, Stuttgart, 2001

Becker Th.A: Das Ende der Gesundheit, NZZ, 17/18 Juli 2004

Berkel J., Rutgers M.J. et al: Gezondheidszorg over een andere boeg? Medisch Contact 42; 18: 571-574, 1987

Binswanger H.C: Die Glaubensgemeinschaft der Ökonomen, Murmann Verlag, Hamburg, 2011

Binswanger M: Sinnlose Wettbewerbe, Warum wir immer mehr Unsinn produzieren, Herder, Freiburg im Breisgau, 2012

Bodenheimer Th: High and Rising Health Care Costs. Part 1: Seeking an Explanation, Ann Intern Med. 2005: 142: 847-854

Bodenheimer Th: High and Rising Health Care Costs. Part 2: Technologic Innovation,  Ann Intern Med. 2005: 142: 932-937

Bodenheimer Th: High and Rising Health Care Costs. Part 3: The Role of Health Care Providers, Ann Intern Med. 2005: 142: 996-1002

Bodenheimer Th: High and Rising Health Care Costs. Part 4: Can Costs Be Controlled While Preserving Quality?, Ann Intern Med. 2005: 143: 26-31

Boli J: The Economic Absorption of the Sacred, in: Wuthnow R. (Ed.), Rethinking materialism, MI: Eerdmans, Grand Rapids, 1995

Bomhoff E.J: Maak regionale zorgverzekeraars, NRC HANDELSBLAD, 2 januari 2015

Bonneux L: Griepvaccinatie is geen taak van het Rijk,  NRC HANDELSBLAD, 11 november 2011

Boon R. (Ed.): Nieuwe arena’s, Jan Mets, Amsterdam, 1993

Bos A: Mijn brein denkt niet, ik wel. Christofoor, Zeist, 2014

Bosch W.F. van den: De HSMR beproefd, Aard en invloed van meetfouten bij het bepalen van het gestandaardiseerde ziekenhuissterftecijfer, Proefschrift VU, Amsterdam, 2011

Bovenberg L., Canoy M: Ga nooit meer budgetteren in de zorg, NRC HANDELSBLAD, 10 maart 2008

Brandt E: De mondige patiënt bestaat niet, Medisch Contact, 64, 9:370-373, 2009

Bruckner P: Misère de la prospérité. La religion marchande et ses ennemis. Grasset, Paris, 2002 (Ned. vertaling W. van der Star, Gij zult rijk worden, Boom, Amsterdam, 2002)

BSHealth Consultancy: Klein wint van groot, Vinkeveen, 2015 (www.bshealth.nl)

Buijsen M: Waarom ligt u hier? De markt smoort de moraal in de zorg, Trouw, 29 mei 2010

Buijsen M: Pas op met het beperken van die vrije artsenkeuze, NRC HANDELSBLAD, 17 juni 2014

Buijsen M., Donk W. van de, Gestel N. van (Eds.): Marktwerking versus solidariteit? Thijmgenootschap, Valkhof Pers, Nijmegen, 2007

Cartwright N.D: A Philosopher’s View of the long Road from RCT’s to Effectiveness, Lancet, 377: 1400-1401, 2011

Cassidy J: How markets fail, Penguin Books, London, 2009

CBS: Gezondheid en zorg in cijfers 2013, Centraal Bureau voor de Statistiek, Den Haag, 2013

Chavannes M: Bureaucratische zorgdictatuur, NRC HANDELSBLAD, 9 & 10 februari 2013

Chavannes M: Zorg en de corporaties: de markt op zonder hart, NRC HANDELSBLAD, 21 & 22 juni 2014

Ching-Wah Yip F: Capitalism as religion?, Harvard Theological Studies, Cambridge, 2010

CPB (Bijlsma M., Pomp M.): Kwaliteitstransparantie en concurrentie in de ziekenhuiszorg, Kansen en dilemma’s, Centraal Planbureau, Den Haag 2008a

CPB (Pomp M., Vujic S.): Rising health spending, new medical technology and the Baumol effect, CPB Discussion Paper, Centraal Planbureau, Den Haag 2008b

CPB (Douven R.C.M.H., Mocking R.J.M., Mosca I.): The Effect of Physician Fees and Density Differences on Regional Variation in Hospital Treatments. Discussion Paper 208, Centraal Planbureau, Den Haag 2012

CPB (Douven R.C.M.H.): Gezondheid loont. Tussen keuze en solidariteit. Centraal Planbureau, Den Haag 2013a

CPB: Zorgkeuzes in Kaart, Analyse van beleidsopties voor de zorg van tien politieke partijen, Centraal Planbureau, Den Haag 2015a

CPB (Zoutenbier R., Douven R.C.M.H., Bijlsma M.): Doelmatigheid in de curatieve zorg. CPB Achtergronddocument, Centraal Planbureau, Den Haag 2015b

CPB (Berge W. Van den, Weel B. ter): Baanpolarisatie in Nederland. CPB Policy Brief 13, Centraal Planbureau, Den Haag, 2015c

Dawkins R: Straf is wetenschappelijk achterhaald, NRC HANDELSBLAD, 14&14 januari 2006

De Blok. et al. (Eds.): Het alternatief voor de zorg, Boom, Amsterdam, 2015

De Blot P: De zorgsector in de zorgen, blog 15 juli 2009 (http://pauldeblot.nl/2009/07/15/de-zorgsector-in-de-zorgen/)

De Brauw M: De wachtlijst en andere gezondheidszorgen, van Oorschot, Amsterdam, 2001

De Gooijer W.: Trends in EU Health Care Systems, Springer Verlag, New York, 2007

De Grave F: Marktwerking zonder zorgen, interview door J.F.M.G. Bouwens, mca, tijdschrift voor organisaties in control, 8, december 2004: 2-5

De Groot G.R.J: De schuivende panelen van de zorgverzekering, In: Stelsel onder stress, Vereniging voor Gezondheidsrecht, Sdu Uitgevers, Den Haag, 2011

De Gruyter R: Winnaars en verliezers van het nieuwe zorgstelsel, S&D 71, (6): 12-19, 2014

De Jong E., Buijsen M. (Eds.): Solidariteit onder druk? Thijmgenootschap, Valkhof Pers, Nijmegen, 2005

De Meijer C: Studies of Health and Long-term Care Expenditure Growth in Aging Populations, Proefschrift Erasmus Universiteit Rotterdam, 2012

De Mul J: Keuzedelirium: over de paradox van de keuzevrijheid, Center for Public Innovation, Jaarcongres 2006: "Wil de burger wel kiezen?’ Over keuzevrijheid in de gezondheidszorg en de energiemarkt (http://publicinnovation.nl/projecten/48)

De Roo A.A: Er is een uitweg. ZM magazine  12: 17, 2011

De Winter E: Arts is gewoon techneut, laat die kwakzalvers maar praten, NRC HANDELSBLAD, 15&16 augustus 2013

Dekker P., den Ridder J: Burger wil helemaal niet altijd zelf verantwoordelijk zijn,  NRC HANDELSBLAD, 30 september 2011

Den Dikken A: Het maakbare lichaam, Een ethische studie naar de maakbaarheidsdiscussie in de gezondheidszorg, Ethiek Instituut, Universiteit Utrecht, 2005

Deppe H-U: Gesundheit ist ein Gut und keine ware, Neoliberalismus und Krankheit, der Freitag, 20.7.2001 (https://www.freitag.de/autoren/der-freitag/gesundheit-ist-ein-gut-und-keine-ware)

Deppe H-U: Zur sozialen Anatomie des Gesundheitssystems, Neoliberalismus und Gesundheitspolitik, in: Gesundheit ein Mordsgeschäft, isw-report 48, 2004 (http://www.linksnet.de/de/artikel/18857)

Deppe H-U: Teuer und krank - unser Gesundheitswesen, voordracht 13 oktober 2006a, München https://isw-muenchen.de/2006/10/teuer-und-krank-unser-gesundheitswesen/)

Deppe H-U: Auswirkungen von Privatisierungen auf die Gesundheitsversorgung, voordracht 15 november 2006b, Freiburg

Derksen F.A.W.M: Empathie, bestaat ze nog? Springer Uitgeverij, Houten, 2010

Desmet M: LIEFDE VOOR HET WERK IN TIJDEN VAN MANAGEMENT, Open brief aan de ziekenhuisdirectie, Lannoo, Tielt, 2009

Donk W.B.H.J. van de: De centralisatie in openbaar besturen, Over dunne denkramen, pertinente pragmatiek en ambivalente ambities, 11e ROB lezing, 12 november 2014 (http://www.rob-rfv.nl/documenten/rob-lezing2014.pdf)

Doorn-de Leeuw M. van: Wie gaat de gezondheidszorg beheersen? In: Doorn J.A.A. van en Schuyt C.J.M. (Eds.) De stagnerende verzorgingsstaat, Boom, Meppel, 1982

Dunning A.J: Broeder Ezel: over het onvermogen in de geneeskunde, Bunge, Utrecht, 1981

Eiff W. von (Ed.): Risikomanagement, WIKOM, Wegscheid, 2006

Emanuel E.J., Fuchs V.R: Getting covered, Bostonreview nov./dec. 2005

Ende T.A.M. Van de: Zorginkoop en kwaliteit van zorg: feit of fictie? In: Sijmons J.G., Gevers J.K.M., Dorscheidt J.H.H.M. (Eds.), Recht en zorg van kwaliteit, Liber Amicorum prof. Mr. J.H. Hubben, Sdu Uitgevers, Den Haag, 2012

Engelen E: Voorkom duivelspact tussen cliënt en manager, NRC HANDELSBLAD, 1 juli 2005

Esch Th.E.M. Van, et al: Inzicht in zorgmijden, NIVEL, Utrecht, 2015

Fintelmann V: Quo vadis? Medizin am Scheideweg, Mayer, Stutttgart-Berlijn, 2000

Fischli P., Weiss D: Plötzlich diese Übersicht, Laurenz-Stiftung Schaulager, Basel, 2015

Fogteloo M., Metze M: Zorg steeds duurder en slechter, NRC HANDELSBLAD, 3 juni 2014

Frissen P.H.A.: Hard op weg naar totalitaire samenleving, NRC HANDELSBLAD, 20 oktober 2005

Frissen P.H.A.: De staat van verschil, van Gennep, Amsterdam, 2007

Galbraith J.K: The Economics of Innocent Fraud: Truth for Our Time, Houghton Mifflin Company, Boston, 2004

Gawande A: The Cost Conundrum, The New Yorker, 1 juni 2009

Gawande A: Overkill, The New Yorker, 4 mei 2015

Geest L. van der, Jeurissen P: Geen geld naar mensen die ongezond leven, Financieel Dagblad, 31 oktober 2005

Geissler L.S: Das Verschwinden des Leibes. UNIVERSITAS 1996: 51: 386-397

Gezondheidsraad. Signalering ethiek en gezondheid, 2003/8. Centrum voor Ethiek en gezondheid, Den Haag, 2003

Gezondheidsraad. Wie betaalt, bepaalt? Signalering ethiek en gezondheid, 2009/3. Centrum voor Ethiek en gezondheid, Den Haag, 2009

Gijn J. van: De taal van de geneeskunde. Ned Tijdschr Geneeskd 2003: 147: 1-3

Gijn J. van: De menselijke maat. Ned Tijdschr Geneeskd 2004: 148: 1-3

Giordano J.J., Gordijn B. (Eds.): Scientific and Philosophical Perspectives in Neuroethics, Cambridge University Press, 2010

Gøtzsche P.C: Big pharma often commits corporate crime, and this must be stopped, BMJ 2012;345:e8462

Gøtzsche P.C: Deadly Medicines and Organised Crime: How Big Pharma Has Corrupted Healthcare, Radcliffe, London 2013 (Ned. Vertaling: Dodelijke medicijnen en georganiseerde misdaad, Lemniscaat, 2015)

Grinten T.E.D. van der: Zorgen om beleid. Afscheidsrede Erasmus Universiteit Rotterdam, 2006

Gronemeyer M: Das Leben als letzte Gelegenheit, Wissenschaftliche Buchgesellschaft, Darmstadt, 1996

Gunning L: ’We gebruiken te veel zorg, dat is het probleem’,  interview door M. Chavannes, NRC HANDELSBLAD, 18 mei 2012

Gunning L: Politieke retoriek leidt maar tot zinloze, dure zorg, NRC HANDELSBLAD, 31 oktober & 1 november 2013

Haegens K: De grootste show op aarde, De mythe van de markteconomie, Ambo/Anthos, Amsterdam, 2015

Halma C: De menselijke maat, Medisch Contact 61, 38: 1507-1509, 2006

Hasaart F: Incentives in the Diagnosis Treatment Combination payment system for specialist medical care, Proefschrift Universiteit Maastricht, 2011

Heida J-P., Otter B-J: Achtergronddocument NVZ brancherapport ziekenhuizen vergelijking Europa, SiRM, Den Haag, 2012

Himmelstein D.U., et al: A comparison of hospital administrative costs in eight nations: US costs exceed all others by far, Health Aff (Millwood), 33(9):1586-94, 2014 (doi: 10.1377/hlthaff.2013.1327.)

Holleman F. (et al.): Productivity of authors in the field of diabetes: bibliographic analysis of trial publications, BMJ 2015; 350: h2368 (doi: 10.1136/bmj.h2368)

Horton R.: Second opinion: Doctors, Diseases and Decisions in Modern Medicine, Granta Books, London, 2003a

Horton R: Een nieuw kompas, interview door H. Maassen, Medisch Contact, 58, 48: 1850-1853, 2003b

Houtman D: De onttovering van de wereld. Over religie, wetenschap en postmoderne cultuur. In: Postmodern gereformeerd. Beurden P. et al. (Eds.), Buijten en Schipperheijn, Amsterdam, 2009, 22-39

Huber M.A.S: Positieve gezondheid in de praktijk. Verslag Invitational conference. ZonMW, Den Haag, 2014a

Huber M.A.S: Towards a new, dynamic concept of health, Proefschrift Universiteit Maastricht, 2014b

Huber M.A.S: Op naar een nieuwe gezondheid, interview door S. Voormolen,  NRC HANDELSBLAD, 22 december 2014c

Huber M.A.S: Ontketenen voor beginners, Een stille revolutie in de zorg met grote gevolgen,  Paul Cremers Lezing, Leeuwendaal, Rijswijk, 2015

Huber M.A.S, Boers I: Hoe krijgt het concept "Positieve gezondheid" regionaal handen en voeten? Louis Bolk Instituut, Driebergen, 2015 (http://www.louisbolk.org/downloads/3019.pdf)

Huber M.A.S., Vliet M. van, Boers I: Heroverweeg uw opvatting van het begrip ‘gezondheid’. Ned Tijdsch Geneesk. 160(A7720), 2016.

Huber M.A.S., Vliet M. van, Giezenberg M., Knottnerus J.A: Towards a conceptual framework relating to ‘Health as the ability to adapt and to self manage’, Operationalisering gezondheidsconcept. Rep. 2013-001 VG. Louis Bolk Instituut, Driebergen, 2013

Huber M.A.S., Vliet M. van, Giezenberg M., et al. Towards a ‘patient-centred’ operationalisation of the new dynamic concept of health: a mixed methods study. BMJ Open 2016;5:e010091. doi:10.1136/bmjopen-2015- 010091

Huber M.A.S. et al.: How should we define health? BMJ 2011; 343:d4163

Hummler K., Krapf R: Controlling oder individuelle Verantwortung? Schweizerischer Ärztezeitung, 2005; 86: 1341-1345

Hunter D.J: Zorg voor gezondheid vergt meer dan gezondheidszorg: de noodzaak van een nieuw paradigma, G-lezing 2007

Ikkersheim D.E: The Dutch health system reform: CREATING VALUE, proefschrift Vrije Universiteit, Amsterdam, 2013

Ikkersheim D.E., Avoort J. van der: Onderzoek kosten kwaliteitsmetingen, KPMG PLEXUS, 2015

Jurk Ch: Krank machende Gesundheit oder: Die Nichtung der conditio humana, Conditio Humana 2014; 1:7-14 (http://geb.uni-giessen.de/geb/volltexte/2014/10518/)

Kamerstukken vergaderjaar 2003-2004, Kamerstuk 29763 nr. 4, Regeling van een sociale verzekering voor geneeskundige zorg ten behoeve van de gehele bevolking (Zorgverzekeringswet), 24 september 2004

Kant A: Het marktmechanisme moet je niet toepassen in de gezondheidszorg, interview door R. Jansen, NRC HANDELSBLAD, 16 april 2005

Kant A., Kreis R.W. en Gijsbers C.F.M: Patiënt is geen consument op een zorgmarkt, NRC HANDELSBLAD, 14 maart 2008

Klamer A: Gezondheidszorg gaat over iets heel anders, Column Dwarsligger, ZM Magazine 24, 11, november 2008: 9

Kleef R. van, Schut E. en Ven W. van de: Evaluatie Zorgstelsel en Risicoverevening, iBMG, EUR, Rotterdam, 2014

Köhler W: Met kwaliteit valt niet te spotten, NRC HANDELSBLAD, 20 november 2004

Kreling T., De Visser E: Farmabedrijven betalen medici via ’sluiproute’, VOLKSKRANT, 14 mei 2016

Kringos D.S: The strenght of primary care in Europe, Proefschrift Universiteit Utrecht, 2012

Langejan Th: ’Verzekeraar heeft terecht veel macht’, interview door J. Wester, NRC HANDELSBLAD, 11 oktober 2013

Langejan Th: ’Verzekeraar heeft terecht veel macht’, interview door J. Wester, NRC HANDELSBLAD, 11 oktober 2013

Le Fanu J: The Fall of Medicine, Prospect MAGAZINE, 43, 1999

Le Fanu J: Science’s dead end, Prospect MAGAZINE, 54, 2010

Le Fanu J: The Rise and Fall of Modern Medicine, Little Brown Book Group, Abacus, London, 2011

Leyten R: De landelijke zorgvoorziening, https://www.sp.nl/sites/default/files/landelijkezorgvoorziening.pdf

Linthorst M: In de nasleep van het zorgdebat, S&D, 72 (1): 9-14, 2015

Loozen E. et al: In ons aller belang is het beter te zwijgen over zorgkortingen,  NRC HANDELSBLAD, 24 september 2015

Maarse H: Markthervorming in de zorg. Universitaire Pers Maastricht, Maastricht, 2011

Maarse H: Voordat de wal het schip keert! Afscheidsrede  Universiteit Maastricht, 2013

Maarse H., Ruwaard D.F: De politieke economie van de betaalbaarheid en de doelmatigheid van de zorg, TPEdigitaal 8 (2): 118-132, 2014

Maarse H. et al: Results of the market-oriented reform in the Netherlands: a review, Health Economics, Policy and Law: 1-18, augustus 2015 (doi:10.1017/S1744133115000353)

Marmor Th.R., Okma K.G.H: Obama koestert net als Minister Klink en andere beleidsmaakers valse illusies over zorgverzekering, NRC HANDELSBLAD, 9&10 januari 2010

Mazzacuto M: The Entrepreneurial State, Anthem Press, London, 2014

Metze M. et al: Het zorgkostendebacle, De Groene Amsterdammer, 2014, 138, 23: 28-39

Mol A: Wat is kiezen? Een empirisch-filosofische verkenning, inaugurale rede Universiteit Twente, 1997

Mol A: De burger en het lichaam. Socrateslezing 2002

Mol A: De logica van het zorgen, van Gennep, Amsterdam, 2006

Mol R: Zieke burger is geen prijsbewuste consument, Eindhovens Dagblad, 6 november 2004

Mulder H: De vrije artsenkeuze moet blijven bestaan, NRC HANDELSBLAD, 17 mei 2013

Nelson R.H: Economics as Religion: From Samuelson to Chicago and Beyond. Pennsylvania University Press, University Park, PA, 2001

Nelson R.H: Economics and Environmentalism, Belief Systems att Odds. The Indipendent Review 2012; 17(1): 5-17

Nichols L.M. et al: Are Market Forces Strong Enough To Deliver Efficient Health Care Systems? Confidence Is Waning, Health Reform, 23, 7: 8-21, 2004

Nieuwenhuizen Kruseman A.C: Zonder zon groeit niets, afscheidscollege Universiteit Maastricht, 2012

NPCF, LPPGz, ieder(in): Meldactie Inzicht in Zorgkosten? Utrecht, 2015

NVZ: Zorg innoveert, Brancherapport algemene ziekenhuizen 2013, Utrecht, 2014

NZa (Nederlandse Zorgautoriteit): Marktscan en beleidsbrief, Zorgverzekeringsmarkt 2014

OECD (Joumard I., André C, Nicq C.): Health care systems: efficiency and institutions, economics department working papers No. 769, 2010 (www.oecd.org/eco/Workingpapers)

Okma K.G.H., Marmor Th.R., Oberlander J: Managed Competition for Medicare? Sobering Lessons from the Netherlands, N Engl J Med 2011; 365: 287-289

Okma K.G.H: Jammer voor tante, interview door R. Hartgers, Lucide, 01 2015: 30-32

Olde Rikkert M: Gezondheidszorg van Nederland en VS onbestuurbare koekiemonsters, NRC HANDELSBLAD, 6 juli 2012

Oomen C: Open brief aan Minister Edith Schippers, diverse landelijk kranten, 31 mei 2014 ( http://www.dsw.nl/Consumenten/nieuws)

Oudemans C.A.J.A: Doldraaiende Betoncombinaties (DBC’s), mca, tijdschrift voor organisaties in control, 8, december 2004: 17

Oudemans Th. C. W: De Januskop van wetenschap en dagelijks leven, Rede uitgesproken ter gelegenheid van het 425-jarig bestaan van de Universiteit Leiden, 7 juni 2000

Palaver W: Kapitalismus als Religion. 2002, http://www.uibk.ac.at/theol/leseraum/texte/283.html

Polders J. et al: Zorg is niet alleen een kostenpost, Medisch Contact, 65; 38: 1934-1937, 2010

Pomp M: Toch maar verder met marktwerking in de zorg, NRC HANDELSBLAD, 10 maart 2008

Pomp M: Een beter Nederland, De gouden eieren van de gezondheidszorg, Balans, Amsterdam. 2010

Porter M.E., Teisberg E.O: Redefing Health Care: creating value-based competition on results, Harvard Business School Press, Boston, 2006

Post D: De derde weg. Elsevier gezondheidszorg, Maarssen, 2009

Post D: Duurzaam bezuinigen. Medisch Contact 65, 35: 1676-1677, 2010

Priestland D: Merchant, Soldier, Sage, A New History of Power, Penguin Books, London, 2013

Putters K: Besturen met duivelselastiek, inaugurale rede Erasmus Universiteit Rotterdam, 2009

Putters K: De verzorgingsstad. Tussen verzorgingsstaat en participatiesamenleving, 15e Wibautlezing, Utrecht, 2013

Putters K: Rijk geschakeerd. Op weg naar de participatiesamenleving, Sociaal en Cultureel planbureau, Den Haag, 2014

Rademakers J: De Nederlandse patiënt en zorggebruiker in beeld, NIVEL, Utrecht, 2013

RIVM (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu: Kommer G.J., Slobbe L.C.J., Polder J.J.): Trends en verkenningen van kosten van ziekten, RIVM, Bilthoven, 2006

RIVM (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu: van den Berg M.J. et al.): Dutch Healthcare Performance Report 2014, RIVM, Bilthoven, 2015

Robben P.R.M: Toezicht in een glazen huis, inaugurale rede Erasmus Universiteit Rotterdam, 2010

Romp M.G.N., Merkx P.P.A.B: Zorgthermometer, 21, Vektis, Zeist, april 2016

Rosenberg E: Zorg groeit explosief na marktwerking, NRC HANDELSBLAD, 1 maart 2008

Rutgers M.J: Kwaliteit van zorg, enkele overpeinzingen. KiZ 2014; 1: 27-30

RVZ (Raad voor de Volksgezondheid & Zorg): Zorgaanbod en cliëntenperspectief, Achtergrondstudie, Zoetermeer, 2003

RVZ (Raad voor de Volksgezondheid & Zorg): Economisering van zorg en beroepsethiek, Achtergrondstudies, Den Haag: Centrum voor Ethiek en Gezondheid, 2004

RVZ (Raad voor de Volksgezondheid & Zorg): Briefadvies Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg. Den Haag, 2006a

RVZ (Raad voor de Volksgezondheid & Zorg)(Slob M.): Over keuzevrijheid en kiesplicht. Een verkenning van opvattingen over het keuze-ideaal in de zorg. Den Haag: Centrum voor Ethiek en Gezondheid, 2006b

RVZ (Raad voor de Volksgezondheid & Zorg): De patiënt als sturende kracht, Advies 10/04, 2010(www.rvz.net)

RVZ (Raad voor de Volksgezondheid & Zorg) (Ten Have M.). Leefstijldifferentiatie in de zorgverzekering, Een overzicht van ethische argumenten, Centrum voor Ethiek en Gezondheid, Den Haag, 2013

RVZ (Raad voor de Volksgezondheid & Zorg): Het belang van wederkerigheid… … solidariteit gaat niet vanzelf! Advies 13/01, 2013a (www.rvz.net)

RVZ (Raad voor de Volksgezondheid & Zorg)( Ottes L.): Theorie en praktijk van menselijk gedrag in een solidair zorgstelsel, Achtergrondstudie, Den Haag, 2013b

RVZ (Raad voor de Volksgezondheid & Zorg): De participerende patiënt, Advies 13/02, 2013c (www.rvz.net)

RVZ (Raad voor de Volksgezondheid & Zorg): De stem van verzekerden, Advies 14/05, 2014 (www.rvz.net)

RVZ (Raad voor de Volksgezondheid en Zorg). Wensgeneeskunde, Centrum voor Ethiek en Gezondheid, Den Haag, 2015a

RVZ (Raad voor de Volksgezondheid & Zorg): Wil de penningmeester van de zorg opstaan? Slotsymposium RVZ, 2015b (www.nu rvz.net)

RVZ (Raad voor de Volksgezondheid en Zorg). Integriteit in zorgorganisaties: perspectieven van bestuurders, Signalering ethiek en gezondheid, Centrum voor Ethiek en Gezondheid, Den Haag, 2016

Sackett D.L. et al: Evidence based medicine: what it is and what it isn’t, BMJ 312: 71-72, 1996

Sanders F: Wie niet stopt met chips eten, moet meer premie betalen, interview in NRC HANDELSBLAD, 24 januari 2006

Schäfer W.L.A. et al: Assessing the potential for omprovement of primary care in 34 countries: a cross-sectional surcey, Bull WHO, 93: 161-168, 2015

Schaepkens F. F. J. M: Marktwerking in de ziekenhuiszorg, mca, tijdschrift voor organisaties in control, 8, december 2004: 6-11

Schermer M.H.N: Van genezen naar verbeteren?, inaugurale rede Erasmus Universiteit Rotterdam, 2012

Schors A. van der, Werf M. van der, Schonewille G: Geldzaken in de praktijk, Nibud, Utrecht, 2015

Schut E: De zorg is toch geen markt? Laveren tussen marktfalen en overheidsfalen in de gezondheidszorg, inaugurale rede Erasmus Universiteit Rotterdam, 2003

Schuurmans J., Ummelen B: Kies ons! Elders overlijdt u sneller, NRC HANDELSBLAD, 21 augustus 2015

Schuyt C.J.M: Zorgzaamheid en zorgvuldigheid, G-lezing 2005

Schuyt C.J.M: Noden en wensen, De verzorgingsstaat gezien als een historisch fenomeen, inaugurale rede Erasmus Universiteit Rotterdam, 2013

Schwartz B: Self-Determination, The Tyranny of Freedom, Amer. Psychologist 55: 79-88, 2000 (doi:10.1037//0003-066x.55.1.79)

Schwartz B: The Tyranny of Choice, Scientific American, 70-75, april 2004

Schwartz B., Markus H.R., Snibbe A.C: Is Freedom Just Another Word for Many Things to Buy? New York Times Magazine, February 26, 2006

SCP (Dekker P., Den Ridder J.): Burgerperspectieven 2011/3, Sociaal en Cultureel Planbureau, Den Haag, 2011

SCP (Kooyker S., Klerk M. De, Berg J. Ter, Schothorst Y.): Meebetalen aan zorg. Nederlanders over solidariteit en betaalbaarheid van de zorg, Sociaal en Cultureel Planbureau, Den Haag, 2012a

SCP (Kuhry B., Kam F. De): Waar voor ons belastinggeld? Sociaal en Cultureel Planbureau, Den Haag, 2012b

SCP (Veldheer V., Jonker J-J., Noije L. Van, Vrooman C.): Een beroep op de burger, Sociaal en Cultureel planbureau, Den Haag, 2012c

Sedlacek T: Economics of Good And Evil. Oxford University Press, New York, 2011

Seife Ch: Research Misconduct Identified by the US Food and Drug Administration: Out of Sight, Out of Mind, Out of the Peer-Reviewed Literature,  JAMA Intern Med. 2015; 175(4): 567-577 (Doi:10.1001/jamainternmed.2014.7774)

Sjouwerman P: Zweden komt terug van privatisering, Trouw, 29 februari 2012

Skrabanek P: The physician’s responsibility to the patient, Lancet, 331, 8595: 115-1157, 1988

Sloterdijk P: Kritik der zynischen Vernunft, Suhrkamp Verlag, Frankfurt am Main, 1983

Smulders Y.M: Hoezo, bewijs? Inaugurale rede VU Amsterdam, 2008

Smulders Y.M. et al: De rol van epidemiologisch bewijs in de zorg voor individuele patiënten, Ned Tijdschr Geneesk. 154:A1910, 2010

Starfield B: The Primary Solution. Put doctors where they count. Bostonreview nov./dec. 2005a (http://bostonreview.net/BR30.6/starfield.php)

Starfield B: Geneeskunde is te weinig gericht op de patiënt, interview door H. Maassen, Medisch Contact, 60, 5: 186-188, 2005b

Starfield B: The Importance of Primary Health Care in Health Systems, Presentation Qatar-EMRO Primary Health Care Conference, Doha, Qatar, 2008

Starfield B: General Practice as an Integral Part of the Health System, 16th Nordic Conference on General Practice, Kopenhagen, 2009

Starfield B: Primary care: an increasingly important contributor to effectiveness, equity, and efficiency of health services. SESPAS report 2012, Gac Sanit, 2012 (ook: doi:10.1016/j.gaceta.2011.10.009)

Starfield, B., Shi L., Macinko J: Contribution of Primary Care to Health Systems and Health, Milbank Q.; 83(3): 457–502, 2005 (Sept)

Steen W.J. van der, Thung P.J: Faces of Medicine. Kluwer, Dordrecht, 1988

Steinbrook R., Redberg R.F: Reporting Research Misconduct in the Medical Literature, JAMA Intern Med.2015; 175(4): 492-493 (doi:10.1001/jamainternmed.2014.8052)

Stiglitz J.E: Information and the change in the paradigm in economics, Nobelprijsrede, Stockholm, December 8, 2001

Strijbos S: Het technisch wereldbeeld, Buijten & Schipperheijn, Amsterdam, 1988 (Proefschrift VU)

Ten Haaft G: Patiënt is helemaal niet zo mondig als overheid roept, NRC HANDELSBLAD, 25 maart 2010

Ter Meulen H.J., Arts W.A., Muffels R.J.A. (Eds.):  Solidarity in health and social care in Europe, Kluwer Acad. Publ., Dordrecht, 2001

Tiemeijer W.L: Hoe mensen keuzes maken, de psychologie van het beslissen, Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, Amsterdam University Press, Amsterdam, 2011

Tiemeijer W.L., de Jonge J: Hoeveel vertrouwen hebben Nederlanders in wetenschap? Rathenau Instituut, Den Haag, 2013

Tiemeijer W.L., Thomas C.A., Prast H.M. (Eds.): De menselijke beslisser. Over de psychologie van keuze en gedrag. Verkenningen  Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, 22, 2009, Amsterdam University Press, Amsterdam (http://www.wrr.nl/content.jsp?objectid=5170)

Tonckens E.: Mondige burgers, getemde professionals: Marktwerking, vraagsturing en professionaliteit in de publieke sector, NIZW, Utrecht, 2003

Tonckens E: Tijd voor een links antwoord op marktwerking in de zorg, S&D 71, (6): 5-11, 2014

Trappenburg M: Gezondheidszorg en democratie, inaugurale rede Erasmus Universiteit Rotterdam, 2005

Trappenburg M: Het verval van een vitale norm, Socialisme & democratie, 2009, 66 (4): 12-18

Trust Compass Onderzoek 2015 (http://www.gfk.com/)

Unschuld P.U: Ware Gesundheit. Das Ende der klassischen Medizin. Verlag C.H. Beck, München, 2009

Ven W.P.M.M. van de, et al: Risk adjustment and risk selection on the sickness fund insurance market in five European countries, Health Policy 2003: 65, 75-98

Varkevisser M., Polman N., Geest S.A. van der: Zorgverzekeraars moeten patiënten kunnen ’sturen’, ESB, 27 januari 2006

Vermeend W., Boxtel R. van : Uitdagingen voor een gezonde zorg, Lebowski Publishers, Amsterdam, 2010

Verslag expertmeeting NVZ: Zorgvisie nieuwsbrief 42: 4, 16 oktober 2009

Victoor A: (How) do patients choose a healthcare provider, Proefschrift Universiteit Tilburg, 2015

Victoor A., Rademakers J: Waarom kiezen patiënten niet voor het ’beste’ ziekenhuis?  Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A8664

Visser J: Borst, ‘Zorgcultuur is gebaseerd op wantrouwen’,  http://medischcontact.artsennet.nl/actueel/nieuws/nieuwsbericht/137741/borst-zorgcultuur-is-gebaseerd-op-wantrouwen.htm , 2013

Vosman F., Baart A: Aannemelijke zorg, inaugurale rede Tilburg University, Lemma, Den Haag, 2008

Vuisje H: Gesjochten in Nederland: de stille armoede van de dolende hulpzoeker, NRC HANDELSBLAD, 16&17 december 2006

VWS: Kamerbrief in zake Onderzoeksrapport medisch beroepsgeheim, 16 januari 2013

Weeda W.C: Gegevens van Vektis zijn wel correct, NRC HANDELSBLAD, 14 maart 2008

Wijnberg S. van: Plan Schippers drijft de kosten van zorg juist op, NRC HANDELSBLAD, 20&21 december 2014

Wiegel H., Leemhuis J: Doemscenario zorg blijkt onterecht, NRC HANDELSBLAD, 14 maart 2008

Wobbes Th: Chirurg en technologie, Een filosofisch essay, Damon, Budel, 2005

Zeh J: Vom Sozialstaat zum Kontrollsystem, ZEIT ONLINE, 4 Oktober 2007 (http://www.zeit.de/online/2007/41/meldepflicht-patienten)

Zeh J: Corpus delicti: Ein Prozess, Schöffling & Co., Frankfurt am Main, 2009

Zijderveld A: Anno 2012 heersen afrekencultuur en verruwing in de verzorgingsstaat, VOLKSKRANT 21 april 2012

Zuiderent-Jerak T., Kool T., Rademakers J (Eds.): De relatie tussen volume en kwaliteit van zorg: tijd voor een brede benadering, Consortium Onderzoek Kwaliteit van Zorg, Utrecht/Nijmegen/Rotterdam, 2012

Zuijderland M: De zichzelf veredelende mens is de toekomst, NRC HANDELSBLAD, 1 augustus 2008