Onderzoek naar ervaren kwaliteit van integrale zorg

Civis Mundi Digitaal #93

door Maarten Rutgers

Dit artikel gaat over een onderzoek naar de relevantie van integratie van de conventionele geneeskunde met complementaire en alternatieve geneeswijzen. De belangstelling voor een dergelijke integratieve gezondheidszorg neemt toe. Dat blijkt onder meer uit een recent proefschrift. Deze ontwikkelingen zijn een stimulans voor het vormgeven van een holistische gezondheidszorg. Volgens sommigen zal deze in toenemende mate gestalte krijgen. De onderzoeksresultaten van de door patiënten gerapporteerde kwaliteit van deze zorg kunnen hierbij van groot belang zijn en helpen om tot beslissingen te komen.

De ontwikkeling van integrale zorg staat in Nederland nog in de kinderschoenen. In Civis Mundi schreef ik eerder over dit onderwerp[1]. Hier te lande is sinds maart 2019 het Consortium voor Integrale Zorg en Gezondheid (CIZG, https://www.cizg.nl/) aan de slag, naar analogie van het Academic Consortium for Integrative Medicine and Health (ACIMH, https://imconsortium.org/) in de Verenigde Staten. Hierin werken enige Universitaire Medische Centra, algemene ziekenhuizen, GGZ-instellingen en onderzoeksinstituten samen. Het is mede een gevolg van een advies van ZonMw, de Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie. Het is nog afwachten wat het aangekondigde wetenschappelijk onderzoek oplevert.

Over het onderwerp zijn de afgelopen jaren al de nodige wetenschappelijke publicaties verschenen. Voor een deel afkomstig uit de Amerikaanse onderzoeksgroepen, maar ook in Europa werd er het een en ander gepubliceerd. Hoewel veel van deze publicaties in peer-reviewed tijdschriften verschijnen, blijft er discussie over de waarde van de beschreven onderzoeken en hun resultaten. Dit geldt ook voor Nederlands onderzoek op dit terrein. Dit staat los van kritiek die men kan hebben op de procedure van peer review, zie ook mijn artikel in Civis Mundi 82[2]. Voor een belangrijk deel gaat de kritiek over de uitgangspunten, namelijk het betrekken van behandelwijzen buiten de universitaire geneeskunde, in mindere mate over de gebruikte onderzoeksmethodologie.

Waar hebben we het over? Integratieve geneeskunde wil conventionele geneeskunde en andere in gebruik zijnde geneeswijzen integreren. Peter Sloterdijk[3], de bekende Duitse filosoof, is van mening dat deze integratie onontkomelijk is en spreekt hier dan van holistische geneeskunde.

Voor de World Health Organisation (WHO) is deze ontwikkeling aanleiding helderheid te verschaffen, waarover we spreken. Ze gebruikt sinds een publicatie in 2013 het begrip traditionele en complementaire geneeskunde (Traditional and Complementary Medicine, T&CM) voor deze niet conventionele gezondheidszorg, voor integrale zorg als het ware. De Cochrane Colloboration (https://cam.cochrane.org/) gebruikt het begrip Complementary & Alternative Medicine (CAM). Om het nog ingewikkelder te maken maakt het National Center for Complementary and Integrative Health (NCCIH, https://nccih.nih.gov/) onderscheid tussen complementaire en alternatieve geneeskunde, waarbij de eerste samen met conventionele geneeskunde benut wordt en de laatste in de plaats ervan komt. Hoe het ook zij, het gaat om geneeswijzen die niet behoren tot het domein van de conventionele geneeskunde, ook wel westerse of reguliere geneeskunde genoemd.

Als we over integrale zorg spreken gaat het om het gebruik van complementaire zorg samen met conventionele zorg. Dit laatste wordt per definitie uitgeoefend door officieel erkende en BIG-geregistreerde[4] behandelaars.

Proefschrift over gebruik van complementaire geneeswijzen

Recent verdedigde Evi Koster haar proefschrift[5] met de titel The relevance of holistic healthcare, Patient-reported quality of care in Anthroposophic and Integrative Medicine aan de Universiteit van Tilburg. Het proefschrift bevat enkele reeds in peer-reviewed tijdschriften gepubliceerde artikelen naast artikelen die in druk zijn of aangeboden zijn aan een dergelijk tijdschrift. Inleiding en discussie staan op zich. Zij richt zich in haar proefschrift grotendeels op integratieve geneeskunde, met antroposofische geneeskunde als complementaire toevoeging, op T&CM, maar ook op integratieve geneeskunde met een andere invulling.

Uit de inleiding blijkt dat in Amerikaans onderzoek gevonden wordt dat bijna tweederde van de mensen die een huisarts bezochten op zoek waren naar andere geneeswijzen naast en samen met de conventionele gezondheidszorg. In Europa wordt er door een kwart van de huisartsbezoekers gebruik gemaakt van deze vorm. In Nederland is het wat onduidelijk. De aantallen variëren tussen één op de twintig en één op de zeven.

Lastig is ook dat in de diverse studies het begrip T&CM verschillend wordt gehanteerd. Soms zijn bepaalde vormen niet meegenomen. Dit verschilt per studie.

Het is in ieder geval duidelijk dat T&CM in de belangstelling staat, maar vooral buiten Nederland. Interessant is dat het Meertensinstituut recent een publicatie[6] het licht heeft doen zien, waaruit naar voren komt dat er in Nederland veel meer gebruik gemaakt wordt van andere geneeswijzen, door iets meer dan de helft van de bevolking, dan tot nu toe werd aangenomen. Er werd gevraagd naar het gebruik van alternatieve geneeswijzen. Het blijkt dat de meeste respondenten ook van conventionele geneeskunde gebruik maakten. Daarmee is echter de vraag naar het gebruik van integrale zorg nog niet eenduidig beantwoord.

Enkele feiten over de keuze voor integratieve zorg

Het proefschrift heeft als uitgangspositie dat integratieve gezondheidszorg een feit is. Patiënten maken er gebruik van. Er kan dus onderzoek naar gedaan worden. Je kunt ook zeggen dat er onderzoek naar gedaan hoort te worden.

Het onderzoek richt zich geheel op de kwaliteit van zorg zoals door de patiënt ervaren en gerapporteerd. Hiermee past het volledig in de nieuwste ontwikkelingen in de gezondheidszorg. De patiënt is niet langer passief, staat niet centraal, maar is partner en maakt ook zelf keuzes. Bij deze keuzes past ook dat zij in wisselende mate, mede afhankelijk van de landelijke context, zowel voordelen van de conventionele geneeskunde willen benutten, als die van andere geneeswijzen. Als het om door patiënten weergegeven kwaliteit gaat, blijft het aantal onderzoeken op het terrein van de integratieve geneeskunde nog achter.

Het proefschrift levert nu een bijdrage op dit terrein. Hierbij was het ook van belang de groep patiënten die bewust een keuze maken voor integratieve geneeskunde, in dit geval met antroposofische geneeskunde, nader te bezien. Hoe ziet deze eruit, welke kenmerken heeft de groep. Opvallend is dat er meer vrouwen in voorkomen dan in de bevolking als geheel of in de vergelijkingsgroep die alleen conventionele geneeskunde benut. Ook is de groep hoger opgeleid en gemiddeld iets ouder. Dit geldt overigens waarschijnlijk in algemene zin voor gebruikers van integratieve geneeskunde. Ook het Meertensinstituut vond dit bij zijn onderzoek naar het gebruik van alternatieve behandelwijzen.

De invloed van de levensfilosofie

Op zich is het niet verwonderlijk dat de meeste respondenten aangeven welbewust te kiezen voor deze vorm van geneeskunde. Zij hebben er over nagedacht. Het wereldbeeld dat hen aanspreekt past bij deze keuze. De onderzoekster wijst erop dat wij in het algemeen te weinig aandacht hebben voor het wereldbeeld van mensen. Het bepaalt in hoge mate hoe wij in het leven staan, welke doelen wij ons stellen en welke weg wij daartoe kiezen.

In dit verband is het interessant dat in de beschrijving van de diverse wereldbeelden of levensfilosofiën, zoals die in de literatuur voorkomen, er een grote mate van overeenkomst tussen het integrale of holistische wereldbeeld en dat van de integratieve gezondheidszorg te vinden is. In het onderhavige onderzoek komt naar voren dat onder de patiënten juist die waarden naar voren komen die medebepalend zijn voor het integrale, holistische wereldbeeld. De geciteerde literatuur laat overigens zien dat dit in algemene zin geldt voor patiënten, niet alleen voor hen die al een keuze voor een behandelwijze hebben gemaakt. Dit roept de conventionele geneeskunde op rekening te houden met deze voorkeuren, zeker nu er steeds meer gesproken wordt over de patiënt als partner in een vorm van persoonsgerichte geneeskunde. Dit veronderstelt, anders gezegd, dat hulpverleners zich realiseren welke levensfilosofie hun patiënten hebben en vanuit welke zij zelf patiënten behandelen. Kortom, het gesprek moet anders gevoerd worden.

Vragenlijst voor het meten van ervaringen

Waar hier onderzoek gedaan wordt naar de onderscheiden nieuwe vormen van zorg kan met name de in het proefschrift beschreven constructie van een gevalideerde CQ-index (Consumer Quality Index General Practice) voor antroposofische geneeskunde een rol spelen. Het is een uitgebreide en aangepaste versie van de standaard CQ-index. De index is een vorm van PREM (Patient Reported Experience Outcome) en daarmee gebaseerd op actuele ervaringen. Het is een gevalideerde en algemeen geaccepteerde methode om ervaringen van patiënten met verschillende vormen van gezondheidszorg gestructureerd te meten. Het maakt het mogelijk om deze vormen met elkaar te vergelijken. Met de nieuwe index kunnen specifieker resultaten van gezondheidszorg bezien worden, zeker waar het gaat om ‘personalized medicine’, ‘person-centered-care’[7]. Omdat deze nieuwe index vele elementen blijkt te bevatten die ook andere auteurs van belang achten voor een moderne gezondheidszorg, kan deze gebruikt worden in onderzoek in de gezondheidszorg in algemene zin. Intussen is in Nederland een nieuwe vragenlijst ontwikkeld, PREM eerste lijn en chronische zorg, waardoor de CQ-index zal worden losgelaten. In deze nieuwe lijst zijn elementen opgenomen die laten zien dat er nu meer aandacht is voor hetgeen de patiënt bezighoudt; een patiënt die als mens gehoord en gezien wil worden.

Verhouding patiënt-arts of hulpvrager-hulpverlener

Patiënten gaan er in beginsel vanuit dat in technische zin adequate zorg geleverd wordt. Het wordt daarnaast steeds duidelijker dat zij bepaalde aspecten van zorg van wezenlijk belang vinden. Het gaat hier onder meer om elementen die behoren bij zelfmanagement en de relatie met de hulpverlener. Dit is voor hen niet alleen van belang omdat het procesgerelateerd is, maar zeker ook omdat het uitkomstgerelateerd is. Dit verschil is voor patiënten minder belangrijk. Het gaat er hen om dat de verleende zorg rekening houdt met wat voor de patiënt van belang is. Tot nu toe werd hiermee in onderzoek slechts in beperkte mate rekening gehouden.

Het proefschrift laat zien dat de onderzochte groep tevreden is met de hulpverlening. Wanneer naar de verschillende aspecten gekeken wordt blijkt het belang van een goede verstandhouding tussen hulpvrager en hulpverlener. In deze verhouding is duidelijk waarom het voor de hulpvrager gaat en wie welke rol heeft. De onderzoekster benoemt dit als het ‘patient-provider engagement model’. Het kent nadrukkelijk meer en andere facetten dan het oudere ‘alliantiemodel’[8]. De laatste benadrukt vooral het aspect ‘agency’, het agentzijn voor de patiënt door de hulpverlener. In het nieuwe model zien we het moderne ‘agency’ begrip terug. Dit kwam op in het laatste kwart van de vorige eeuw, om pas in het nieuwe millennium tot verdere ontwikkeling te komen. Het geeft de patiënt een grote rol; de patiënt laat zien dat de eigen verantwoordelijkheid genomen wordt[9]. Daarnaast is nu het aspect ‘beiing cared for’, zorgdragen voor, gelijkwaardig opgenomen. Het partnerschap tussen patiënt en hulpverlener krijgt hiermee een nieuwe dimensie. Het veronderstelt vertrouwen in elkaar; het vereist gehoord en gezien worden; het verlangt van de hulpverlener present te zijn; de ontmoeting wordt de essentie[10].

Belang

Het is een belangwekkend proefschrift, omdat het vraagt naar de waardering van de patiënt omtrent de kwaliteit van de geleverde zorg en de uitkomst ervan. De resultaten van dit onderzoek naar een specifieke doelgroep binnen de integratieve geneeskunde laten zich goed vergelijken met die uit andere onderzoekingen. Het levert ook input voor een nieuwe vragenlijst voor verder gebruik op velerlei terrein. Het presenteert een model van de samenwerking tussen hulpvrager en hulpverlener. Een model dat waarde heeft voor iedere vorm van zorg. Wellicht wat minder verrassend is het directe verband met wereldbeeld of levensfilosofie bij deze groep respondenten die een expliciete keuze gemaakt hebben voor een bepaalde behandelwijze, hoewel er zelden zo expliciet bij wordt stilgestaan in onderzoek naar ervaringen van patiënten.

Tot slot

Een proefschrift lezend komt altijd de vraag naar de gebruikte onderzoeksmethoden naar boven. De kritische lezer zal moeten vaststellen dat in de hoofdstukken die reeds elders, in respectabele peer-reviewed tijdschriften, gepubliceerd waren, maar ook in die die ter publicatie zijn aangeboden, nauwkeurig uit de doeken wordt gedaan hoe het hiermee zit. Gebruikt worden bekende methoden, op de juiste manier, waardoor de uitkomsten waardevol zijn. De mogelijke kanttekeningen en beperkingen van het onderzoek zijn in de tekst verwerkt.

Aan het slot een rij aanbevelingen, waaronder het nog meer betrekken van patiënten bij onderzoek naar kwaliteit van zorg en uitkomsten, het uitbreiden van onderzoek naar het geïntroduceerde partnerschapmodel, waarin het gaat om betrokkenheid, inzet en toewijding over en weer, en tenslotte meer onderzoek naar wereldbeelden en daarmee samenhangende waarden met betrekking tot diverse aspecten van de gezondheidszorg.

Noten