Gezondheid als product

Civis Mundi Digitaal #94

door Mathieu Wagemans

Het boek begint met een historische schets van de huidige gezondheidszorg vanuit een breed perspectief. Het overzicht laat zien hoe de besluitvorming is verlopen die tot het huidige systeem heeft geleid en welke krachten en overtuigingen daarop van invloed zijn geweest. Belangrijke elementen daarin zijn geweest de toegankelijkheid maar vooral ook de betaalbaarheid. De gezondheidszorg moet voor ieder bereikbaar zijn maar de kosten ervan mogen niet uit de hand lopen. Juist dat kostenbesef vormde de basis voor een rationele perspectief. Het leidt tot een uiterst geordend systeem waarvan onderdelen voortdurend onderwerp van discussie zijn gebleven.

Het wereldbeeld van de Moderniteit

De toegevoegde waarde van het boek is zonder twijfel de verdieping: wat waren de uitgangspunten en vanzelfsprekendheden die de grondslag vormden voor de ontwikkelingen binnen de gezondheidszorg? Teruggegrepen wordt op de Verlichting als de overgangsfase tussen Renaissance en Moderniteit. Hoe het wereldbeeld veranderde en de huidige gezondheidszorg kan worden begrepen als de logische uitkomst van processen die werden gedomineerd door de op rationaliteit gebaseerde logica. En door het perspectief van het positivisme met een strak onderscheid tussen subject en object.

Uitvoerig komen vrijheid, gelijkheid en broederschap aan bod als onderliggende waarden. Met name de veranderde invulling van broederschap is tekenend. Hoe gilden tot in de achttiende eeuw functioneerden als voorbeelden van doorleefde gezamenlijkheid. Die ging veel verder dan bescherming en verdediging van beroepswaarden maar hield ook de zorg in voor elkaar, bijvoorbeeld op sociaal terrein en met betrekking tot de gezondheidszorg. De situatie wijkt nogal af van de huidige gezondheidszorg waarin sprake is van rechten en plichten, waarin mensen klanten zijn geworden, onderlinge relaties worden gekenmerkt door anonimiteit en solidariteit gebaseerd is op berekening.   

Waarden en belangen

Het boek schets een beeld van hoe waarden en beginselen vaak hun betekenis kunnen verliezen wanneer de georganiseerde uitwerking ervan in praktijken, regels en procedures aan de orde is. Organiseren houdt onvermijdelijk uniformering in. Er is sprake van een indeling in categorieën. Maar de uitkomsten hiervan zijn anonieme classificaties. Men wordt bij elkaar gevoegd zonder dat er sprake is van relaties maar enkel op basis van gedeelde kenmerken. Mede daardoor worden waarden terzijde geschoven en gaan belangen overheersen. Waarden kunnen onder druk komen te staan wanneer de operationele uitwerking ervan onderworpen wordt aan belangenstrijd. Dan zijn er bijvoorbeeld krachten werkzaam die tot onderhandeling kunnen dwingen met als uitkomst compromissen. Belangen kunnen zich lenen voor compromissen maar met waarden is dat een stuk complexer. Menselijk mededogen leent zich niet voor onderhandeling zoals je ook niet als uitkomst van onderhandelingen kunt overeenkomen dat je elkaar voortaan voor 75% vertrouwt. Dood en leven lenen zich nu eenmaal niet goed voor onderhandeling.

De moderniteit heeft ons verder veel kennis opgeleverd, ook in de geneeskunde, maar de pretentie dat wetenschappelijk onderzoek tot ware kennis leidt kan niet overeind worden gehouden. Die waarheidsclaim was gebaseerd op de aanname dat de mens zich in een onafhankelijke positie bevindt ten opzichte van de objectieve werkelijkheid. En onafhankelijkheid is een garantie voor ware kennis, zo werd geredeneerd. Echter, bij nadere beschouwing blijkt er sprake te zijn van een door onszelf geconstrueerde onafhankelijkheid. Als je veronderstelt dat er sprake is van een onafhankelijke positie ten opzichte van de werkelijkheid, kun je aldus verworven kennis als onafhankelijk verkregen en dus waar beschouwen. Waarheid is dan veronderstelde waarheid en geconstrueerde waarheid.      

Rationalisatie

Rationalisatie en het daarop gebaseerde streven naar efficiency kan gemakkelijk ten koste gaan van aandacht voor de mens. Het kan betekenen dat mensen object van zorg worden. De ziekte komt centraal te staan en in uiterste consequentie krijgt de mens slechts betekenis als drager van een ziekte. De bejegening wordt dan gedomineerd door gemaakte afspraken over tijdsbesteding en verantwoording. Dergelijke institutionele kaders kunnen dwingend zijn. Met als risico dat de mens niet in zijn menszijn wordt gerespecteerd.

In plaats van de aandacht eenzijdig te richten op de ziekte en de protocollen rond de behandeling moet de mens worden erkend als betekenis gevend wezen. Hoe hij zijn ziekte beleeft wordt dan een belangrijke component, zowel in de diagnose als in de behandeling. Onzekerheid die de patiënt ervaart wordt een onderdeel van de diagnose en zeker van de behandeling. Lichaam en geest worden niet langer onderscheiden en gescheiden zoals gebruikelijk binnen de Moderniteit maar uitgangspunt is de onderlinge verbondenheid. Dat vraagt een ingrijpende verandering in de gezondheidszorg.

Diverse benaderingen komen aan bod die daar uitdrukking van vormen. Het komt erop neer dat onze huidige in detail uitgewerkte structuren en regelingen grondig moeten worden opgeschoond. De uitdaging is dan de mens integraal te benaderen en dus niet langer ondergeschikt wordt gemaakt aan protocollen en regels. De onderliggende vraag daarbij is of een op rationele gronden geordend gezondheidssysteem op een betekenisvolle wijze kan omgaan met het irrationele.

Zo beschouwd kan het boek gemakkelijk tot de conclusie leiden dat we op een armoedige wijze omgaan met in beginsel rijke en inspirerende vragen. Het wezen van de gezondheidszorg heeft betrekking op de ontmoeting van de mens in geheel zijn menszijn. Dat houdt onvermijdelijk in dat we onze op rationaliteit gebaseerde constructies opnieuw doordenken met als uitdaging een gezondheidssysteem te ontwerpen dat gebaseerd is op de waardigheid van de mens met rationele overwegingen als condities in plaats van als basiswaarden.