Huisartsenschaarste

Civis Mundi Digitaal #95

door Maarten Rutgers

Het Nederlandse gezondheidszorgsysteem kraakt. Dat is al wat langer zo. De huidige situatie met de COVID-19 pandemie ten gevolge van het SARS-CoV-2 virus laat het systeem ook meer dan stevig kraken, maar op een geheel andere wijze. Het gaat erom dat je op verscheidene plekken in Nederland nauwelijks nog een huisarts kunt vinden[i]. Dit speelt vooral op het platteland, maar niet alleen daar. Ook in enkele steden is het lastig geworden een huisarts te vinden. In 2010 startte Zorgbelang Zuid-Holland al een meldpunt huisartsentekort[ii] voor enkele wijken van Barendrecht. De problematiek van de gezondheidszorg in grote steden is om meerdere redenen al vele jaren een zorg[iii].

De laatste jaren komen steeds opnieuw berichten[iv] over het dreigende tekort aan huisartsen in de pers, ook in 2020. Wat speelt hier?

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Achtergrond

Het Nederlandse gezondheidszorgsysteem wordt geacht een van de beste ter wereld te zijn, zeker in relatie tot de kosten. De laatste cijfers van de OECD[v] uit 2019 laten zien dat in percentage BNP (Bruto nationaal Product) Nederland op een gedeelde achtste/negende plaats staat met 10,2%. We delen dat met Oostenrijk. De Verenigde Staten zijn verreweg het duurst, met maar liefst 16,4%. België is tiende. Voor de eerste tien landen is de variatiebreedte 10,0 tot 16,4%. Als het om kwaliteit gaat wedijveren Nederland en Zwitserland om de eerste twee plaatsen.

Onderzoek laat zien dat landen met een goed functionerende huisartsenzorg, liever - in het algemeen - een goede functionerende basiszorg of eerstelijnszorg, het beste scoren, zoals door Barbara Starfield[vi] (1932-2011), voormalig professor en kinderarts, vroeger verbonden aan John Hopkins University in New York, en haar medewerkers in vele studies is aangetoond. Dionne Kringos bevestigt met haar promotieonderzoek[vii] naar de situatie in Europa uit 2012 dit beeld. De Nederlandse situatie kent een sterke eerstelijnszorg met een poortwachtersfunctie voor de huisarts. Dus eerst naar de huisarts, deze beslist of je doorverwezen wordt naar de tweede lijn. Daarnaast doen wij het zuinig aan met ziekenhuisopnamen. Hier zijn we koploper in Europa. Wij nemen veel minder patiënten op, doen zeer veel in dagbehandeling en poliklinisch en de gemiddelde ligduur is het laagst. Er moet ons dus veel aangelegen zijn om dit te behouden. Maar hier wringt intussen de schoen, zoals aan het begin werd aangegeven.

Schaarste bestaat al langer

Het probleem, de schaarste aan huisartsen op sommige plekken, is niet gisteren ontstaan. Het is niet geheel onverwacht gekomen. Er is dus ook al langer wat aan gedaan. Het aantal opleidingsplaatsen voor huisartsen is vergroot. Dit heeft in theorie het probleem opgelost. Er zijn voldoende plaatsen en er worden meer dan voldoende huisartsen opgeleid. Er deed zich echter nog iets anders voor.

Al langer is gebleken dat de jonge, modern opgeleide huisarts zich minder opstelt als de altijd beschikbare vraagbaak voor iedereen. Geen vraagbaak meer die de gehele familie kent; die zich vaak ook paternalistisch opstelt. Maar een arts die veel liever in deeltijd werkt, kantoortijden aanhoudt en tijd wil hebben voor partner en gezin.

De ontwikkeling uit de zeventiger jaren waarbij uit kwaliteitsoverwegingen, maar ook politieke redenen, huisartsen gingen samenwerken, kun je nu als een voorloper zien. Ze werkten niet alleen met elkaar samen, maar ook met andere eerstelijnsdisciplines, in gezondheidscentra. Ook andere vormen van samenwerking, zoals in een HOED (Huisartsen Onder Eén Dak), waarbij faciliteiten gedeeld worden en samenwerken op kwaliteitsgebied eenvoudiger wordt, bieden een opstapje naar de huidige situatie. Hierbij komt ook nog dat de wens om een eigen praktijk te hebben is afgenomen. Tevens deed het fenomeen HIDHA (Huisarts In Dienst van HuisArts) zijn intrede. Een andere stap was de vorming van huisartsenposten. Hiermee werd de zorg buiten kantoortijden geconcentreerd. Gevolg, minder ANW-diensten (Avond Nacht Weekeinde) per huisarts. Het introduceerde wel een nieuwe functie, de huisarts als zzp’r. Hier gaat het om meestal jonge huisartsen die de ANW-diensten opvangen voor andere huisartsen, een bijzondere vorm van waarneming.

Tegelijkertijd wordt er steeds meer van de huisarts verwacht; taken worden van het ziekenhuis verlegd naar de huisarts. Hierbij zijn de laatste jaren verschillende hulptroepen in de huisartsenpraktijk geïntroduceerd. Bij chronische aandoeningen wordt intussen veel overgenomen door gespecialiseerde verpleegkundigen en ‘physician assistents’. Niet te vergeten is het steeds indringender beroep dat op de huisarts wordt gedaan voor zaken die ook buiten de georganiseerde gezondheidzorg kunnen worden opgelost. De hulpvrager laat zich nadrukkelijk horen en stelt eisen.

Uit gesprekken met huisartsen komt duidelijk naar voren dat de rol van de partner geheel en al veranderd is. Waar vroeger in de praktijk vaak de administratieve en ondersteunende kant geleverd werd door de partner van de huisarts, werd dit in de loop van de jaren verlegd naar andere medewerkers. Het maakte de weg vrij voor de partner om een eigen carrière te vervolgen. En daar doet zich dan de situatie voor dat er op vele plekken in Nederland niet gemakkelijk werk gevonden kan worden voor hoogopgeleide partners.

Onderzoek naar schaarste

Begin 2018 ging minister Bruins[viii] schriftelijk in op kamervragen naar aanleiding van berichten in de pers over huisartstekorten in Friesland. In zijn brief wordt aangegeven welke maatregelen zijn getroffen. Interessant is dat in een publicatie[ix] hierover ook gemeld wordt hoe in Zeeland de opleidingsplaatsen voor huisartsen aantrekkelijk worden gemaakt. Dit kreeg het afgelopen jaar een vervolg[x] om reeds opgeleide huisartsen over te halen in Zeeland waar te nemen met de hoop dat ze zich nadien ook aldaar zouden vestigen.

De minister wees erop dat de zorgverzekeraars een zorgplicht hebben. Zij zijn verantwoordelijk voor het inkopen van voldoende zorg. Het ligt voor de hand dat zij actie ondernemen om samen met andere veldpartijen het tekort op te heffen.

In datzelfde jaar verscheen een tweetal rapporten over de situatie in de huisartsen zorg. In de eerste plaats gaat het hier om ‘Zorglandschap en zorggebruik in een veranderende eerste lijn’[xi] en in de tweede plaats om ‘Balans in vraag en aanbod huisartsenzorg’[xii]. Bij brief van 20 december 2018 bood de minister beide met een begeleidend schrijven[xiii] aan de Kamer aan.

In het eerste rapport wordt aangegeven welke veranderingen er de laatste jaren hebben plaatsgevonden, die effect hebben op de eerstelijn. Er wordt meer van hen verwacht dan vroeger; er wordt ook meer gebruikgemaakt van de eerstelijn. Op allerlei manieren zijn aanpassingen gedaan in de organisatie en werkwijze van vooral huisartsenpraktijken. Het overzicht bevat weinig dat nog niet bekend was. Hoewel er op zich nog sprake is van een zekere balans, maken de onderzoekers zich wel zorgen over de toekomst. Hoe lang houdt iedereen in de eerstelijn de toenemende vraag en druk nog uit.

Het tweede rapport laat zien dat de verschillende regio’s op dat moment redelijk met elkaar in evenwicht waren. Anders gezegd, de problemen waren overal ongeveer even groot. Opvallend is dat over de gehele linie een zeer grote werkdruk werd ervaren. Dit wordt veroorzaakt door de bekende toename in zorgvragen, door de ingezette en gewenste verschuiving van de tweede naar de eerstelijn, maar ook door verschuivingen uit het sociale domein naar de zorg. Opvolging voor vertrekkende medewerkers, huisartsen en anderen, maar ook de naderende en effectieve pensionering van velen speelt ons hier parten. Dit laatste in dubbel opzicht. Meer ouderen met een toenemende zorgvraag, meer opvolgingsproblemen in de eerstelijn.

Men voorziet dan ook dat de komende jaren in alle regio’s tekorten ontstaan, waardoor het de vraag is of de gevraagde zorg kan worden geboden. Het probleem is niet gelijkmatig over het land verdeeld. Vooral de regio’s Achterhoek, Drenthe, Drechtsteden, Friesland, Noord-Holland-Noord en Zeeland verwachten minder instroom dan uitstroom. De problemen zijn al zichtbaar. Het betekent dat er specifieke oplossingen moeten worden gevonden naast algemene.

Oplossingen?

Algemene oplossingen worden gezocht in de maatregelen die al eerder werden aangekondigd.

1. Ten eerste gaat het hier om meer jonge mensen te interesseren voor een baan in de zorg. Verder verwacht men veel van het verminderen van de regeldruk. Overigens is hier het succes nog niet al te groot. Het aantal opleidingsplaatsen is al enige jaren hoger dan geadviseerd door het hiervoor verantwoordelijke Capaciteitsorgaan. Er is besloten tot het continueren ervan.
2. Een tweede stap is hier het zorgen van een goede spreiding van opleidingsplaatsen over Nederland.
3. De derde stap is het specifiek voor de huisartsenzorg verhogen van het aantal opleidingsplaatsen van verpleegkundig specialisten en physician assistants, beide functies waarin meer bekwaamheden en bevoegdheden verworven worden, zodat taken van de huisarts kunnen worden overgenomen.
4. Een vierde stap is het beter op elkaar afstemmen van de honorering van de dagelijkse taken van de huisarts en de ANW-diensten met die van waarnemers, waardoor de discrepantie afneemt en het minder aantrekkelijk wordt alleen waarnemingen te doen en dan ook nog vooral in de ANW-diensten.

Aan de eerste drie is al gevolg gegeven. Aan de vierde wordt gewerkt[xiv]. Het is onderdeel van het terugdringen van het aantal zzp’rs in de gezondheidszorg, waaronder dus ook huisartsen, die op zelfstandige basis uitsluitend waarnemingen verrichten. De kosten hiervan lopen uit de hand.

Voor diverse regio’s zal meer dan dit moeten gebeuren. Als uitgangspunt voor maatregelen is gekeken naar internationale gegevens over de voorzieningen in rurale gebieden, het platteland dus. Hieruit komt naar voren dat er grofweg vier mogelijke benaderingen zijn. Hierbij moet wel rekening worden gehouden dat het begrip ruraal niet overal hetzelfde aanduidt. Overigens zijn de vier met enig nadenken ook zelf te bedenken. Het gaat er in de eerste plaats om huisartsen in de regio te behouden en nieuwe voor de regio te werven. In de tweede plaats om taakherschikking en de uitvoering van de taak. Voor deze twee, geldt dat we ze al in beeld hebben. Beide zijn in Nederland al beproefd, maar kunnen zeker nog eens kritisch worden bekeken. Het gaat erom dat ze goed uitgevoerd worden. Op de derde plaats wordt aangegeven dat er gezocht zou moeten worden naar huisartsen die passen bij de lokale bevolking en hen vervolgens stimuleren er te gaan werken. Op de vierde plaats komt technische vernieuwingen invoeren, die het werken in de regio aangenamer maken.

Regionale aanpak

Een specifiek op de regio gerichte aanpak is gewenst om succes te hebben. De vier benaderingen zijn vertaald in enkele aanbevelingen. Ook de LHV (Landelijke Huisartsen Vereniging) besteedt hier aandacht[xv] aan.

1. Jonge huisartsen geven aan meer belangstelling te hebben voor praktijken waar de organisatie goed verankerd is en taakherschikking geregeld. Dit vraagt om regionale ondersteuning om ervoor te zorgen dat praktijken klaar zijn voor overdracht.
2. Haal jonge huisartsen die in de regio geboren en getogen zijn over terug te keren naar hun geboortegrond. Dit lijkt echter slechts om een kleine groep te gaan.
3. Leidt huisartsen op in de regio. Ervaring leert dat veel huisartsen na de opleiding blijven hangen. Biedt waarnemers aantrekkelijke voorwaarden. Zo kunnen zij ook de regio en de huisartsenzorg aldaar leren kennen.
4. Zorg ook in landelijke regio’s voor werkzame samenwerkingsverbanden en ondersteuning, opdat de huisartsen niet het gevoel hebben er alleen voor te staan.
5. Zorg voor oplossingen op maat om de verspreid wonende bevolking adekwaat te kunnen helpen, waarbij creatieve mobiliteitsoplossingen gewenst zijn.
6. Zorg voor technische oplossingen. Diagnostiek en begeleiding op afstand.
7. Zorg aanvullend voor financiële prikkels.
8. Laat pas opgeleide huisartsen verplicht enige tijd in een ‘ruraal’ gebied werken als variant op het in de regio opleiden als onderdeel van de opleiding.

Aanvullend hierop is nog weer eens op de hoogopgeleide partner gewezen voor wie het ook aantrekkelijk moet zijn om in de regio te wonen en een goede woon-werkafstand te vinden.

Wat gebeurt er nu werkelijk?

Het is bemoedigend te zien dat jonge huisartsen een praktijk zoeken die goed georganiseerd is. Hier gaat het om kwaliteit van zorg. Daarnaast komt naar voren dat het zelf organiseren van een praktijk niet boven aan hun wenslijst staat. Verder werken ze liever in een groepspraktijk in welke vorm dan ook. Het pleit er inderdaad voor de organisatie aan anderen te laten. Een voorbeeld is Dokterszorg Friesland. Het is een initiatief van de FHV (Friese Huisartsen Vereniging). Hun doel is de huisarts zodanig te ondersteunen dat deze zich alleen maar op zijn patiëntgerichte taken hoeft te concentreren. Hiermee is naast verbetering van kwaliteit van zorg meer plezier in het werk beoogd. Dit initiatief past ook goed bij de vierde aanbeveling over samenwerking en ondersteuning.

Huisartsen opleiden in de regio is intussen gemakkelijker geworden. Hierdoor vestigen zich ook meer huisartsen in de omgeving waar ze zijn opgeleid. Ook wordt het principe dat de huisarts ter plekke woont losgelaten. Dit is mogelijk doordat de meeste huisartsen nog slechts kantoortijden aanhouden en op andere wijze in de ANW-diensten voorzien. Het probleem van werk vinden voor de partner kan hiermee ook eenvoudiger worden.

De Zeeuwse aanpak[xvi] is een voorbeeld van hoe waarnemers te verleiden in de zomer aldaar werkzaam te zijn. Het aanbieden van gratis onderdak voor het gehele gezin is aantrekkelijk. Zo leren allen de regio kennen. Op deze manier hoopt men dat er waarnemers zijn die besluiten dat het aantrekkelijk genoeg is om zich in de regio te vestigen.

Een interessante en verrassende variant op de vierde aanbeveling – zorg voor ondersteuning - is op vele plekken in Nederland werkelijkheid. Het gaat hier om de ‘dorpsondersteuner’. Onderzoek[xvii] in Groningen laat zien dat de ‘dorpsondersteuner’ niet meer weg te denken is. Het is een functionaris die de leefbaarheid van dorpen moet bevorderen. In deze rol legt hij/zij verbindingen tussen het sociale en medische domein, organiseert informele zorg, ondersteunt bewoners in hun contact met zorgorganisaties en is actief in de organisatie van sociale activiteiten. Het is een publieke functie. In Groningen is intussen ook gebleken dat de zorgkosten in het gebied waar de dorpsondersteuner actief is minder zijn dan elders.

In de grote steden spelen verder enkele andere thema’s, zorg aan bewoners met een andere cultuur en gebrekkige kennis van de taal, bewoners met een lage sociale status, zorg aan marginale groepen, grotere agressiviteit. De hoge huren voor praktijkruimtes maken het niet gemakkelijker om je te vestigen. Ook bestaande praktijken worden geconfronteerd met forse huurverhogingen bij vernieuwing van de huurovereenkomst. Een ander punt is de woonruimte voor jonge huisartsen, de kosten ervan en de niet altijd even aantrekkelijke woonomgeving.

Zorgverzekeraars hebben aangegeven bereid te zijn om te kijken naar de financiële vragen die rijzen bij het vestigen in minder interessante regio’s. Deze ondersteuning kan op verschillende manieren uitgewerkt worden, bijvoorbeeld hulp bij financiering. Hier wordt maatwerk toegezegd[xviii]. Hoe dit precies in zijn werk gaat is nog niet duidelijk.

Bij navraag blijkt het bespreekbaar te zijn voor huisartsen in opleiding om verplicht enige tijd in een krimpregio werkzaam te zijn[xix]. Gerealiseerd is dit nog niet.

Zo zien we dat langzamerhand de meeste aanbevelingen her en der, in aansluiting bij een reeds bestaande situatie, tot een uitgebreidere of nieuwe aanpak leiden. Voortzetten hiervan is dringend noodzakelijk om de eerstelijnszorg in Nederland ook in de (nabije) toekomst te garanderen, met de juiste kwaliteit. Er blijft genoeg te doen. Maar niet iedereen is er gerust op dat de tekorten binnen enkele jaren tot het verleden zullen horen. Het zal de gemoederen de komende jaren nog flink bezighouden, zeker gezien de toenemende vergrijzing en de daarmee gepaard gaande stijgende zorgvraag.