Corona: feiten, inzichten en kritische noten

Civis Mundi Digitaal #98

door Maarten Rutgers

Nu de hitte van de strijd wat geluwd is en het normale leven weer in zicht komt – normaal voorlopig nog als ‘nieuw normaal’ of ‘anderhalvemetersamenleving’ – wordt het nadenken enerzijds meer gericht op hoe het verder moet en anderzijds op de vraag of we het wel goed gedaan hebben, had het anders gekund en dergelijke vragen. Hoewel dat voor sommige betrokkenen ook zeker om afrekenen gaat, is het vooral de vraag of we kunnen leren van de achter ons liggende periode. Wat hadden we anders en mogelijk beter kunnen doen? We zijn er immers zeker van dat het virus ons nog geruime tijd zal bezig houden; mogelijk zelfs in nieuwe uitbraken of kleinere epidemieën.

Wat valt er nu al te zeggen?

 

Reproductiegetal

In diverse landen is het duidelijk dat het reproductiegetal R – het getal dat aangeeft hoeveel andere personen door een besmet persoon worden besmet – al voor de scherpste maatregelen aan het dalen was, zoals in een eerder artikel[1] door mij beschreven. Ook in Nederland[2], Duitsland[3] en Zwitserland[4] is dit het geval. Daar de bepaling ervan altijd minstens tien dagen na-ijlt, kan er niet meteen mee gerekend worden. Het blijft dus de vraag welke bijdrage aan het in toom houden van de verspreiding door scherpere maatregelen geleverd is. Ook weten we niet wat er gebeurd zou zijn wanneer je ze had nagelaten. De experts zijn het er onderling ook niet over eens. Grote mate van overeenstemming bestaat er wel op het punt van het sluiten van de scholen; dit zou praktisch geen positieve bijdrage hebben geleverd.

Een Zwitserse studie[5] over het onderwerp, op grond van gegevens uit meerdere landen, laat met enige slagen om de arm de relatieve invloed van verschillende maatregelen zien. Het sluiten van alle winkels, horeca en groepsaccomodaties, sport etc. zou goed zijn voor 36% reductie in nieuwe besmettingen, groepsgrootte beperken 34%, grenssluiting 32%, uitsluitend openstelling voor levensmiddelenwinkels, apotheken, drogisterijen, banken, post 31%, evenementen stopzetten 23%, schoolsluiting 8% en algehele ‘lockdown’ 5%.

In Duitsland, waar R ook snel daalde, steeg na verloop van tijd dit getal weer tot even boven 1, om daarna om dit punt te blijven hangen. De verklaring is dat wanneer er veel getest wordt, het getal hoger zal uitvallen, terwijl er bij een uitbraak(je) meestal een onderschatting zal zijn. Bij veel minder nieuwe gevallen dan in het begin is de uitkomst van de berekening ook minder betrouwbaar[6]. Het geeft geen aanwijzing dat er een tweede golf aankomt. Een tweede probleem is dat het getal pas met een vertraging van ongeveer tien dagen tot twee weken betrouwbaar kan worden vastgesteld. Reden voor het RIVM om zeer voorzichtig te zijn met dit gegeven en geen dagelijkse data door te geven. Nog lastiger wordt het nu het aantal besmettingen daalt, waardoor het berekenen van R steeds onnauwkeuriger wordt.

 

Dispersiefactor

Verschillende infectieziekten staan erom bekend dat zij vooral voorkomen in groepen mensen die langere tijd samen waren en dan meestal, maar zeker niet altijd, in een beperkte ruimte. Ook bij de huidige pandemie zien we clusters van besmette personen ontstaan[7]. De maat waarmee de kans wordt aangegeven dat binnen een groep een enkeling meerdere anderen besmet is de dispersie factor k. Niet iedere besmette persoon zorgt voor verdere besmettingen. De een verspreid zeer veel virusdeeltjes, de ander helemaal niet. Dit laatste is eigenlijk de norm. We weten (nog) niet hoe dit mechanisme werkt.

Wanneer k laag is, is de kans groot dat er meerdere mensen besmet raken door enkele besmette personen. Het is een verklaring voor meer besmettingen in grote groepen; reden om zo nodig bijeenkomsten met veel mensen, zeker in beperkte ruimtes, te ontraden of te verbieden.

Voor verschillende besmettingsziekten is deze factor k bekend. Voor SARS-CoV-2 is intussen duidelijk dat k ongeveer 0,1 is[8]. Dit betekent dat minder dan 10% van de besmette personen verantwoordelijk is voor 80% van de overdracht aan anderen, daarmee besmettingen snel verspreidend in een korte periode. Er is dus een grote kans op verspreiding in groepen. Het verklaart meteen ook waarom er grote uitbraken zijn geconstateerd na bijeenkomsten met veel mensen, op markten, carnaval, voetbalwedstrijden, bij koorrepetities of -uitvoeringen, kerkdiensten, etc.

 

Groepsimmuniteit

Uit nieuwe berekeningen komt naar voren dat de groepsimmuniteit bereikt zou kunnen worden bij een lager percentage dan tot nu toe werd aangenomen. Ging iedereen uit van ongeveer 60%, een Zweedse studie[9] laat zien dat een percentage van ruim 40 waarschijnlijk al voldoet.

In Zweden is de groepsimmuniteit[10] niet hoger dan in andere landen, hoewel er aanvankelijk anders over gedacht werd. Waar deze in diverse landen naar schatting rond 3-4% schommelt, ligt het ook in Zweden op dit getal, maar in Stockholm hoger, ruim 7%. Voor ouderen ligt dat beduidend lager, 2,7%. De gegevens stammen uit onderzoek naar antilichamen. Anders Tegnell, viroloog en de belangrijkste adviseur van de regering, schatte enige tijd geleden dat het eind mei in Stockholm, als grote stad met meer inwoners en meer besmettingen, op rond 40% ligt[11]. Hij is niet de enige[12]. Deze inschatting lijkt nu, eind mei, aan de hoge kant. De schatting voor België is 6 procent[13]. Voor Nederland is het nog onbekend, hoewel er schattingen zijn van hoogstens enkele procenten. Maurice de Hond[14] meent echter dat het getal rond 16% ligt voor Nederland, in bepaalde sterk getroffen gebieden zelfs op 25-30%.

 

Zweden

Met argusogen wordt overal gevolgd hoe het in Zweden gaat. Hoewel de indruk bestaat dat het probleem daar volledig anders wordt aangepakt, betoogt Anders Tegnell iedere keer weer dat de aanpak in wezen hetzelfde is. Meer hygiëne, afstand houden, geen grote gezelschappen, thuis blijven bij ziekteverschijnselen. Men vertrouwt op het opvolgen van de adviezen door de Zweden en vooral op hun verantwoordelijkheidsbesef. Sluiting van de scholen of de horeca is er niet. Helemaal zeker is niet iedereen, wanneer naar de sterftecijfers wordt gekeken. De verklaring voor de hogere sterftecijfers zit hem in de misrekening, ook in Zweden, van het effect in verpleeghuizen. Het overgrote deel van de sterfgevallen wordt daar gezien. Er zijn echter genoeg landen met een (strenge) ‘lock down’ waar het in die sector nog slechter gaat[15].

Een tweede, minder direct verwacht gevolg[16] is dat ook in Zweden de economie achteruitgaat. De horeca ziet, ondanks openblijven, in april de omzet met ongeveer 70-80% dalen. Ook andere delen van de economie hebben het moeilijk, zeker waar de aanvoer van grondstoffen en ander materiaal uit bv China, maar ook andere landen stagneert. Daarnaast is de afzetmarkt in belangrijke mate stilgevallen. De internationale en globale vervlechting van industrieën en aanvoerlijnen veroorzaakt overal tekorten en problemen.

Vergeleken met Nederland zijn de cijfers van Zweden iets minder gunstig als het om het aantal sterfgevallen gaat, maar spectaculair is het verschil niet[17]. Eind mei zien we in Nederland 33,6 sterfgevallen per honderdduizend inwoners, in Zweden 38.

Recent is een studie[18] van de Swiss National COVID-19 Science Task-Force verschenen naar de verschillen en overeenkomsten tussen de gang van zaken, de aanpak en de huidige situatie rond de pandemie in Zweden en Zwitserland. Na enkele stappen om maatregelen in Zwitserland te versoepelen begint de aanpak op elkaar te lijken. Het effect is anders. Het dodental is fors hoger, niet alleen in absolute cijfers, maar ook in relatie tot de totale bevolking, en blijft stijgen in Zweden en is weer vrijwel normaal in Zwitserland. Voor beide landen geldt dat het vooral ouderen treft; de helft is afkomstig uit bejaardenhuizen en verpleeghuizen. De economische gevolgen lijken ongeveer even groot te zijn. De stijging in werkloosheid is in Zweden groter, maar deze was al voor de crisis duidelijk hoger dan in Zwitserland.

 

Sterfte

In de beginfase van het optreden van COVID-19 werd gesproken over zeer hoge aantallen sterfgevallen in verhouding tot het aantal besmettingen. Bedacht moet worden dat dit in veel gevallen cijfers waren uit zwaar getroffen gebieden en er onduidelijkheid bestond over het aantal besmettingen. Dit laatste speelt ons nog steeds parten. De eerste WHO-schattingen[19] spreken van 3,4% sterfte. Intussen zijn er betere gegevens beschikbaar met sterftecijfers van 0,5-0.9%, maar ze stammen slechts uit enkele studies[20]. Hierdoor kunnen de resultaten nog steeds niet algemeen geldig zijn. Een Amerikaanse studie[21] kwam, met vele kanttekeningen van de auteurs en nog veel meer van critici, op 0,17%, hetgeen ongeveer het sterftecijfer van een ‘normale’ griep is.

De meeste studies worden snel gepubliceerd en hebben nog geen ‘peer review’[22] ondergaan.

Ook is niet bij iedereen die overlijdt duidelijk of dit een direct gevolg is van de ziekte. Hierover zijn in beperkte mate uitspraken mogelijk. Het is wel duidelijk dat de overgrote meerderheid van de sterfgevallen ouderen boven 65 jaar betreft of nog nauwkeuriger, boven de tachtig jaar. De bekende epidemioloog en hoogleraar aan Stanford University, John Ioannidis, schat op grond van onderzoek[23] het risico op sterven voor mensen jonger dan 65 zonder bijkomende aandoeningen als te verwaarlozen klein in. Wat de werkelijke sterfte is zal pas over langere tijd duidelijk zijn. Tot dan zal er veel polemiek zijn over de cijfers.

 

Oversterfte

Bovenstaand werd al duidelijk waarom we nog niet weten hoeveel mensen er overlijden ten gevolge van COVID-19. Wel bestaat er een redelijk betrouwbare indicatie, namelijk de oversterfte. Hierbij vergelijkt men het totale aantal sterfgevallen over een bepaalde periode met dezelfde periode in een ander jaar of het gemiddelde van enkele jaren. Er wordt dan vanuit gegaan dat een eventuele oversterfte een direct gevolg is van de aandoening.

Wanneer de gegevens van 2020 gebruikt worden, is er een duidelijk groter aantal sterfgevallen te zien dan in het langjarig gemiddelde. Hierbij is een kanttekening te maken. Wanneer 2020 vergeleken wordt met de periode van de grote griepepidemie van begin 2018 is het aantal sterfgevallen op dit moment nog steeds kleiner dan toen[24]. Het einde is echter dit jaar nog niet in zicht. Definitieve gegevens hebben we pas over een aantal maanden.

 

 

Overgenomen van Allecijfers.nl[25]

 

Ondanks alle onduidelijkheid en het feit dat de hogere sterfte nog niet het totaal van 2018 heeft bereikt, doet een krantenkop[26] als ‘De Nederlandse oversterfte is ongekend: ‘Gevolg van beleid’’ geen goed. In het artikel zelf wordt genuanceerder over de oversterfte gesproken.

In andere landen worden vergelijkbare cijfers gevonden. Zwitserland toont tot nu toe alleen bij ouderen boven 65 jaar hoogstens een zeer kleine oversterfte[27], die ook nog eens slechts in een enkele regio wordt gevonden. Net als in Nederland is er in het begin een piek, die hier echter nauwelijks hoger is dan de griepepidemiepiek aldaar in 2015[28].

In Duitsland is echter in het geheel geen oversterfte gevonden[29].

Dit geldt voor meer Europese landen. EUROMOMO (EUROpean MOrtality MOnitoring) uit Denemarken verzamelt sterftegegevens van 24 Europese landen, waaronder Nederland. Hieruit blijkt dat er iedere winter in deze landen in totaal een piek in sterfgevallen te zien is. De piek in 2020 is steiler en hoger dan andere jaren, maar vergeleken met 2018 is het totaal aan sterfgevallen nog steeds lager. De piek van 2018, eigenlijk twee pieken met een klein dal ertussen, is minder steil en hoog, maar wel duidelijk breder. Dit beeld wordt gezien in alle leeftijdsgroepen, behalve onder 15 jaar. Het beeld van sterfgevallen boven 65, maar nog meer boven 85, lijkt het meest op het totaal.

 

Overgenomen van https://www.euromomo.eu/graphs-and-maps/

 

Met behulp van een zogenaamde z-score kunnen de sterftecijfers over verschillende perioden en in verschillende landen worden vergeleken. Dit levert een plaatje van oversterfte per land gedurende de gehele registratieperiode. Onderstaand plaatje laat dit zien tot en met week 19. Het is oppassen geblazen met de interpretatie, omdat veel registraties niet goed bijgehouden zijn, na-ijlen en dus later tot correcties leiden. Grote voorzichtigheid dus met uitspraken op basis van dit plaatje. Op dit moment kan gezegd worden dat er slechts enkele landen in Europa zijn waar oversterfte zichtbaar is. Of dit alleen het gevolg is van verschillen van registratie blijft nog open.

Steven van Gucht, viroloog en adviseur van de Belgische overheid, is stellig in zijn bewering[30] dat de oversterfte in Nederland fors onderschat wordt. Uit een recente Belgische publicatie[31] blijkt dat niet juist te zijn. Nederland en België registreren de sterfgevallen ten gevolge van COVID-19 verschillend. Wanneer de oversterfte ten opzichte van het gemiddelde aan sterfte over de laatste vijf jaar in de weken 9 tot en met 19 vergeleken wordt, zijn er geen grote verschillen tussen de landen. Dat zegt nog niet veel over de totale oversterfte over een langere periode. Ook wordt in deze vergelijking de griepepidemie van 2018 niet separaat vergeleken met de situatie nu.

 

Overgenomen van https://www.euromomo.eu/graphs-and-maps/

 

 

Er zijn de afgelopen eeuw meerdere epidemieën geweest. Er wordt ter vergelijking veel naar de Spaanse griep van 1916-1918 gekeken. Maar ook in 1957/1958 werd de wereld getroffen door een griepepidemie. Deze Aziatische griep kostte ongeveer 1 miljoen mensen het leven. In 1969/1970 was er opnieuw een grote, wereldwijde griepepidemie. Ook deze Hongkong-griep of Mao-griep veroorzaakte veel meer sterfgevallen dan COVID-19 nu, namelijk 1 miljoen. Ook de Mexicaanse griep, ook wel varkensgriep, of zoals deze griep officieel heet, Influenza A/H1N1, in 2009 telde veel doden, maar minder dan de eerstgenoemde epidemieën, namelijk waarschijnlijk enkele honderdduizenden. Het exacte getal is onbekend, maar zou meer dan een half miljoen kunnen zijn. Op dit moment staat de teller bij COVID-19 op een kleine 350.000. Dit laatste getal zal zeker hoger uitvallen, maar of het een half miljoen of zelfs een miljoen zal halen is zeer de vraag. In de drie genoemde epidemieën was er sprake van een totaal ander virus, waardoor vergelijkingen in ieder geval op dat vlak mank gaan.

Het onderstaande plaatje toont een fraai overzicht van alle (grote) epidemieën van de afgelopen twee millennia. Hoe verder in het verleden, hoe minder betrouwbaar de cijfers.

 

Overgenomen van https://www.visualcapitalist.com/history-of-pandemics-deadliest/

 

Vaccin

De race om als eerste een vaccin in handen te hebben loopt. Desalniettemin zijn er ook samenwerkingen tussen verschillende onderzoeksinstituten zichtbaar om de krachten te bundelen en daarmee snel voor iedereen een vaccin beschikbaar te hebben. Voor de Verenigde Staten is dat niet genoeg. De overheid aldaar stelt extra onderzoeksgelden ter beschikking en heeft daarmee een voorrangsrecht verworven om als eerste beleverd te worden, aldus de CEO van Sanofi, een van oorsprong Europese firma met het hoofdkwartier in Frankrijk, in een interview[32]. Hij geeft aan dat ook Europa een dergelijke stap zou kunnen zetten. Duidelijk dat hierover, zeker in Frankrijk, gedoe ontstaan is. De firma heeft intussen afstand genomen van de uitlatingen van hun CEO. Iedereen moet in gelijke mate kunnen profiteren van een vaccin, is nu de boodschap.

Ook in Zwitserland is heibel ontstaan[33]. De uit Visp afkomstige farmaceutische firma Lonza volgt eveneens ditzelfde spoor en heeft daartoe een alliantie gesloten met de Amerikaanse firma Moderna. Daarnaast heeft Donald Trump de drie weken geleden benoemde topman van Lonza in de Verenigde Staten benoemd als voorzitter van zijn team dat versneld tot een vaccin moet zien te komen. Betrokkene heeft nu bekend gemaakt[34] af te treden bij Lonza.

Opmerkelijk is dat onderzoek[35] naar public-private partnerships in de EU laat zien dat de pogingen van de IMI (Innovative Medicine Initiative) – een samenwerking tussen de Europese Commissie en EFPIA (European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations) – om een onderzoekslijn te starten naar voorbereiding op vaccins bij een epidemie op niets zijn uitgelopen, omdat in de voorbereidende commissie over de toewijzing van gelden geen overeenstemming kon worden verkregen met de farma-industrie. Het rapport[36] meldt dat dit voor diverse gebieden geldt. “These areas include long-term preparedness for epidemics (including caused by coronaviruses), HIV/ AIDS, and poverty-related and neglected tropical diseases. Instead the partnership mostly used the budget to fund projects in areas that were more commercially profitable for the pharmaceutical industry.” Het is duidelijk iets om je niet alleen nu, maar altijd druk om te maken. In het licht van de huidige pandemie is dit onacceptabel.

 

Behandeling?

Er is veel te doen over adequate behandelingen. Hier gaat het in hoofdzaak om behandeling met een antimalariamiddel, een virusremmer en behandeling met bloedplasma van een genezen patiënt. Wereldwijd onderzoek[37] onder ruim zesduizend behandelend artsen naar hun ervaring laat zien dat hydroxychloroquine – een antimalariamiddel - favoriet is. Het wordt door 55% van de ondervraagde artsen gebruikt. Een kleine 30% ziet (zeer) positieve effecten. Het effect lijkt groter bij patiënten met milde symptomen. Goede observatie in verband met de bijwerkingen is noodzaak.

Bij de virusremmers scoort remdesivir goed. Het wordt door ruim 20% van de ondervraagde artsen gebruikt. Ook hier ziet een kleine 30% (zeer) positieve effecten resultaten. In een eerste publicatie[38] met een wat grotere onderzoekspopulatie werden beperkte voordelen gezien van de behandeling met remdesevir ten opzichte van placebo. De hersteltijd bij genezen patiënten was geringer. Verder nader onderzoek is dringend gewenst.

Plasmatoediening wordt (nog) veel minder gedaan, slechts 16% van de artsen dient het toe. Over het resultaat van de behandeling zijn ze echter zeer te spreken. Bijna de helft van de artsen is positief. Goede studies ontbreken nog[39].

Vooralsnog staan deze gegevens in schril contrast met de gepubliceerde wetenschappelijke studies. Hier zijn deze resultaten zeker (nog) niet zichtbaar, maar de meeste studies betreffen ernstig zieke patiënten. Daarnaast zijn, vooral bij de vroege studies, de aantallen behandelde patiënten klein, waardoor de studie aan betekenis afneemt. Ook wordt er snel en haastig aan publicaties gewerkt en zijn veel studies methodologisch zwak of onvoldoende[40].

Het aantal studies waarbij geconcludeerd wordt dat chloroquine geen positief effect heeft en wel veel bijwerkingen neemt intussen toe. Zeer recent werd hier in ‘The Lancet’[41], een van de meest toonaangevende medische tijdschriften ter wereld, nog op gewezen.

Al in februari kwam een eerste bericht over de behandeling met chloroquine naar buiten[42]. Dit viel nog niet zo op, maar toen Donald Trump het middel als de ultieme oplossing begon te promoten, werd iedereen wakker. De kritische commentaren waren niet van de lucht.

Recent, eind april, verscheen – nog zonder peer review - een retrospectieve studie[43] uit China met positieve effecten van chloroquinine; het ging om een kleine groep met uiteindelijk een factor drie minder sterfte.Begin mei verscheen er een grotere studie[44] uit China, ook methodologisch met enige beperkingen en zonder peer review met positieve resultaten.

Daarnaast kwam er al eerder bericht uit Frankrijk. Didier Raoult, hoogleraar infectieziekten, geeft leiding aan de ‘Unité de Recherche sur les Maladies Infectieuses et Tropicales Emergentes’ en richtte het ‘Institut hospitalo-universitaire (IHU) Méditerranée Infection op. Hij is een zeer bekende deskundige op zijn terrein, maar wordt ook wel gezien als een ‘enfant terrible’. Uit dit instituut kwam een eerste Europese publicatie[45] met positieve resultaten van een behandeling met chloroquine, gevolgd door azithromycin, een antibioticum. Raoult trad hiermee energiek naar buiten. Al snel buitelden andere wetenschappers over elkaar om uit te leggen dat er methodologische fouten in de studie zaten, de aantallen te klein waren en nog zo meer. Kortom, Raoult zou veel te snel geroepen hebben dat het middel werkt. De behandeling is verder voortgezet. De groep rond Raoult sluit hierbij de ogen niet voor de bekende bijwerkingen van het geneesmiddel en het feit dat er dus adequate observatie nodig is.

Recent verscheen hun retrospectieve analyse[46] van een grote groep patienten.

In de website van het instituut worden dagelijks het aantal bewezen geïnfecteerden en het aantal sterfgevallen wereldwijd afgezet tegen het aantal positief geteste patiënten van het instituut en het aantal sterfgevallen in Marseille en in het instituut aldaar. Op dit moment, 28 mei 2020, werden in Marseille 50511 patiënten getest, waarvan 4888 met COVID-19 besmet waren. Hiervan stierven er 158 of 3,2%. Door Raoult en zijn groep werden 3313 patiënten behandeld. Hiervan stierven 18 mensen of te wel 0,54%. Wereldwijd stierf 6,5% van de positief geteste personen. Wanneer de data kloppen, en waarom zouden we moeten twijfelen, is dit een opmerkelijk resultaat. Recent maakte de groep een meta-analyse[47] van de beschikbare studies. Ook hier zien zij zeer goede resultaten van de behandeling met chloroquine.

Een interessant punt bij de discussie over de studie van Raoult en medewerkers zijn de verschillen in opvatting over wat goed, wetenschappelijk verantwoord onderzoek is of met andere woorden wat is ‘evidence based medicine’ (EBM)? De oorspronkelijke en niet betwiste beschrijving van 1996[48] – zie ook mijn artikel in Civis Mundi 76[49] - spreekt over gewetensvol handelen, met gebruik maken van de persoonlijke klinische ervaring en de op het moment van handelen beschikbare, wetenschappelijk onderbouwde kennis. Raoult en medewerkers zijn van mening dat zij juist handelen in het licht van deze beschrijving. Onder de huidige omstandigheden zou je je zelfs moeten afvragen of het ethisch verantwoord is om patiënten in een ‘randomized clinical trial’ (RCT) te behandelen, wetend dat het om een potentieel dodelijk verlopende ziekte gaat en er positieve behandelingsresultaten beschikbaar zijn. EBM schrijft niet voor dat er een RCT gedaan moet worden.

De discussie is zeker nog niet gesloten.

 

Afstand houden

Het advies om afstand tot andere mensen te houden snijdt hout. Ergerlijk is dat ieder land zijn eigen afstand heeft. In enkele landen, het advies van het ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) en de WHO volgend is de afstand 1 meter; in andere landen anderhalve meter. Weer andere hanteren 2 meter, bijvoorbeeld Zwitserland. De Engelstalige landen houden het op zes voet of 2 mtr, behalve Australië met anderhalve meter. In Denemarken heeft men recent de afstand van twee naar een meter gereduceerd, maar dit geldt dan weer niet in het verpleeghuis, het verzorgingshuis, het ziekenhuis, in een koor of bandje en bij het sporten. Kunt u het nog bijhouden? Wat moet het nu werkelijk zijn? Er blijkt geen goed onderzoek over het onderwerp te bestaan.

In samenhang met deze afstandsregel werd ook geadviseerd kleinkinderen niet te knuffelen, niet op te passen etc. Ook hier ontbreekt goede argumentatie. In Zwitserland werd dan ook eind april dit niet knuffelen advies losgelaten[50]; overigens tot verrassing van velen.

 

Lopend en pas gestart onderzoek

In mijn eerdere artikel - Civis Mundi 96[51] - kwam luchtvervuiling al aan bod. Eerste gegevens[52] over de Nederlandse situatie zijn er. Ze geven aanleiding diepgaander onderzoek te doen. Intussen zijn er berichten dat ook de gebieden met intensieve veehouderij ernstiger getroffen zijn. Of er een samenhang is tussen luchtvervuiling, intensieve veehouderij en het verhoogd voorkomen van besmettingen met het SARS-CoV-2 virus, wordt nu onderzocht, zo blijkt uit een recente brief[53] van minister Schouten aan de Tweede Kamer. Dit staat geheel los van eerdere kanttekeningen[54] bij de wijze waarop wij omgaan met flora en fauna; intensieve veehouderij en het als voedsel gebruiken van vele (wilde) en exotische diersoorten spelen in dit geheel een rol.

 

Economische gevolgen

Het thema dat hier nu vrijwel niet heeft doorgeklonken is de economische ontwikkeling. Er bestaat overeenstemming over de sterke teruggang, maar deze wordt voor de diverse landen verschillend ingeschat. Het loopt uiteen van enkele procenten tot 30%. Dit laatste zou gelden voor de Verenigde Staten.

Het herstel zal zeker enkele jaren duren. Onduidelijk is of we terugkeren naar de oude situatie of dat nu op een andere manier naar productie en de vervuilende gevolgen gekeken gaat worden. Dit geldt ook voor het wereldwijde toerisme met vele vluchten.

 

Risicomanagement

We zijn gewend geraakt aan risicomanagement op allerhande gebieden. Ieder bedrijf, ieder ziekenhuis, iedere organisatie, is tegenwoordig bezig met risicomanagement. Een verdere stap is risicoleiderschap. Martin van Staveren[55] beschrijft dat risicomanagement ertoe leidt dat medewerkers “onteigend” worden[56]: “de traditionele risicomanager onteigent medewerkers van hun verantwoordelijkheid. Risicoleiderschap is juist van iedereen.” Elders[57] zegt hij: “Een risicoleider werkt risicogestuurd, heeft waardevolle doelen als focus, subjectiveert, kwalificeert en gaat om met risico’s, benut daarvoor processen en is een rolmodel.” Het is de nieuwe ontwikkeling die hij beschrijft.

Hoe zit dat nu bij de COVID-19 pandemie? Is er nu al iets te zeggen over hoe omgegaan wordt met de risico’s? Een analyse is er nog niet. Wel zijn er veel meningen.

In een Editorial[58] wordt een poging gedaan de contouren van het omgaan met de risico’s bij COVID-19 te beschrijven vanuit het perspectief van ‘risk perception’ en de rol van deskundigen op het terrein van de openbare gezondheidszorg als adviseurs in deze crisis.

Los van andere factoren speelt vertrouwen hier een grote rol; vertrouwen in de officiele instanties die maatregelen afkondigen, uitleggen en handhaven.

De vraag die blijft, is: hoe doet de regeringsploeg dit nu in Nederland? Kijken naar van Staverens uitspraak, zien we dat er risicogestuurd gehandeld wordt, de doelen worden redelijk gecommuniceerd, de worsteling in het kabinet is zichtbaar, het benutten van processen komt niet goed uit de verf en afgezien van een foutje in het begin – na uitleg over de maatregel ‘laat handen schudden na’ toch een hand geven – is er sprake van rolmodellen. Het hoeft dan ook niet te verbazen dat er tot nu toe vertrouwen is in de aanpak van deze crisis. Enige twijfel komt langzaam wel naar boven.

Vertrouwen in de overheid kan niet voor ieder land gezegd worden. INSEAD[59] geeft een kort overzicht wat verwacht zou mogen worden van leiders. Zij gebruiken hiervoor een programma dat ontwikkeld is naar aanleiding van de financiële crisis van 2008. Het ging er bij de huidige crisis om de ernst van de ziekte in te zien, ervoor te zorgen dat de piekbelasting in de gezondheidszorg vermeden wordt en de meest in gevaar zijnde mensen te beschermen. Vervolgens moet je helder en eenduidig communiceren over wat je van plan bent op basis van welke gegevens en uitleggen waarom je doet, wat je doet. Laat dan de effecten zien, in simpele bewoordingen. Als laatste, evalueer lopende de rit en ben niet bang om toe te geven dat er zaken niet goed zijn ingeschat en nu anders zullen worden aangepakt. Het is direct inzichtelijk dat dit niet door iedereen overal zo wordt gehanteerd. Het gevolg, geen vertrouwen in de aanpak, geen vertrouwen in de leiding.

 

Kritische kanttekeningen

Er is al vanaf het begin kritiek op de manier waarop met de epidemie, later pandemie, wordt omgegaan. Het is hier niet de plaats om de kritiek die door Donald Trump en anderen uit de Verenigde Staten, maar ook uit andere delen van de wereld, geuit wordt in de richting van de Chinese overheid verder te analyseren en te bespreken. Neen, het gaat om kritiek uit de hoek van de experts op het terrein van volksgezondheid, maar ook sociologie, gedragswetenschappen en economie, om er slechts een paar te noemen.

In de bovenstaande korte notities over verschillende onderwerpen zijn ook kritische noten te vinden.

Swiss Policy Research, een kritische website over veel onderwerpen, voor het grootste gedeelte buiten het terrein van de gezondheidszorg, houdt een overzicht[60] bij van kritische geluiden van wetenschappers[61] en wetenschappelijke publicaties. Het laat in ieder geval zien dat er ook in wetenschappelijke kring geen eensluidende mening is. Sterker nog, er zijn zeer sterk uiteenlopende opvattingen en interpretaties van de gegevens. Hiermee dus ook omtrent de noodzakelijke aanpak van deze pandemie. Veel van de criticasters wijzen erop dat de hele gang van zaken meer zegt over de staat van de gezondheidzorgsystemen, waarop de laatste decennia toenemend wordt bezuinigd in vrijwel alle landen in de wereld, dan over het risico van SARS-CoV-2. In de gepresenteerde achtergrondliteratuur bij hun overzicht worden enige harde noten gekraakt over de gezondheidszorg in sommige landen, maar ook over de angst die opgeroepen wordt door de aanpak; het leidt bij een enkeling tot de uitspraak dat er een pandemie van de angst is[62].

In het genoemde overzicht komen gerenommeerde wetenschappers aan het woord. Er zijn ook anderen, die volop meewerken aan het behandelen van COVID-19 patiënten in de ziekenhuizen, en hun kritische kanttekeningen[63] plaatsen. Het feit dat zij kritisch commentaar leveren leidt tot stevige reacties. De Nederlandse longarts David Prins zag zich genoodzaakt, daar diverse groeperingen zijn video gebruikten voor eigen doelen, waarmee hij geen enkele binding heeft, zijn standpunt over enige zaken, die mogelijk misverstanden zouden kunnen oproepen, nog eens uiteen te zetten[64]. Een ander, een medisch specialist mede betrokken bij de IC in een Zwitsers ziekenhuis, spreekt in zijn video[65] over zijn opvattingen. Het ziekenhuis waar hij werkt is er niet erg over te spreken. Over eventuele gevolgen voor de man laat het zich (nog) niet uit[66]. In de commentaren op het krantenartikel over de video wordt enerzijds hoera geroepen, anderzijds boe. Het is interessant te zien dat het niet in alles meegaan in de hoofdstroom heftige reacties oproept. De briefschrijvers geven niet aan wat hun expertise is, maar leveren niet mals commentaar. Enkele eruit gelicht:

• Betrokkene zou zijn privémening niet mogen uiten voor een groot publiek en zeker niet gekleed in witte doktersjas, stethoscoop om de nek. Wel overigens in zijn vriendenkring.
• Betrokkene zou geen andere mening mogen uiten dan de officiële van het ziekenhuis waar hij werkt.
• Met zijn afwijkende mening zou hij ontslagen moeten worden.
• Laat hij hier weggaan, terug naar het land waar hij vandaan komt; er zijn daar – Duitsland - genoeg vacatures.

 

Koekoeksjong

Het onderzoeksburo Gupta[67] heeft op een geheel andere manier naar de COVID-19 crisis gekeken. We zijn er nog niet, maar er zijn al duidelijke gevolgtrekkingen mogelijk over de invloed op het zorgstelsel, de zorg voor COVID-19 patiënten en de overige – niet geleverde – zorg.

In de eerste plaats wordt gekeken naar de geschatte kosten van het behandelen van COVID-19 patiënten. Deze kosten, geschat tussen €10.000 en 21.000 per gezond levensjaar (QUALY), worden vergeleken met de rekenkundige waarde van een QUALY Voor dit laatste wordt in Nederland €80.000 aangehouden. Hieruit volgt dat de zorginzet kosteneffectief geweest is. Het spreekt voor zich dat een dergelijke puur rekenkundige excercitie alle andere gevolgen van de ziekte buiten beschouwing laat. De waarde van deze gevolgen, hoewel er gesproken wordt van een gezond levensjaar, worden hierdoor niet geminacht, maar zijn niet in cijfers te vatten.

Hiertegenover staat dat het niet verrichten van reguliere zorg doordat ruimte gemaakt werd voor COVID-19 zorg, ook in de papieren loopt. Dit leidt tot een substantieel verlies aan QUALY’s en doet de kosten van een QUALY voor wel geleverde zorg met 40% oplopen. Afgezet tegen de gewonnen QUALY’s bij de CVOVID-19 zorg ontstaan zo de situatie dat deze laatsten per saldo niet €10.000-20.000 hebben gekost, maar €100.000-250.000. Daarmee zijn ze behoorlijk hoger dan de rekenwaarde van €80.000. Meteen komen de vragen. Was dit het waard? Kunnen we hier wel mee doorgaan?

Naast de extra kosten van de ziekenhuiszorg dienen we de economische kosten, maatschappelijke schade en verlies aan kwaliteit van leven door de al dan niet intelligente lockdown-maatregelen op allerlei gebieden in acht te nemen: toename van huiselijke geweld, onderwijsachterstand, schade door angst en stress, enz., die moeilijk in kaart te brengen zijn. Dan is er sprake van een nog veel grotere ‘ongekende, disproportionele schade’, met de woorden van Gupta. Bert Wagendorp concludeert[68]: “In markttermen waren de gemaakte kosten veel hoger dan de baten, de gemaakte keuzen kostten veel meer levens dan ze redden.” Ook Ellen de Visser concludeert in haar artikel[69] over het rapport dat “de ziekenhuiszorg voor ovid-19 patiënten veel mensenlevens heeft gered, maar het verlies aan levensjaren bij andere patiënten is veel groter... Het stuwmeer aan uitgestelde zorg zal volgen het Guptarapport leiden tot een verlies aan 100- 400 duizend gezonde levensjaren, een factor tien hoger dan de winst aan levensjaren die de zorg voor coronapatiënten heeft opgeleverd”. Dit alles overziend bestaat er de noodzaak op korte termijn de reguliere zorg zo aan te pakken dat er zoveel mogelijk een inhaalslag gemaakt wordt. Nu al lijkt het erop dat dit het lopende jaar niet meer zal gelukken. Daarnaast zal er nagedacht moeten worden over een plan waarmee in de toekomst een dergelijk probleem wordt voorkomen. Dus, of anders omgaan met een pandemie of mogelijk maken dat pandemiezorg en reguliere zorg naast elkaar kunnen bestaan. Hiertoe zal haast gemaakt moeten worden met het stoppen van zorg zonder meerwaarde en vooral met inzetten op ‘juiste zorg op de juiste plek’[70].

 

Een ander geluid

Er zijn ook geluiden uit geheel andere hoek. In een interview[71] spreekt Markus Gabriel, hoogleraar filosofie te Bonn en Parijs, over een “psychologisch aufgeladenes Virus”. Hij ziet[72] op dit moment een dominantie van het “virologische Imperativ der Politik: Alle Menschen gehören isoliert, damit sich niemand mehr anstecken kann.” De samenleving is verworden tot een infectieketen. Mensen zijn geen moreel handelende individuen meer, bekleed met menselijke waardigheid, maar slechts nog virusdragers, als onderdeel van een mensenkudde.

Hij beschrijft de ‘nieuwe’ wereld als een waarin een expertocratie de leiding neemt en “die Politik sich orientiert an Computersimulationen, während wir alle uns im virtuellen Raum von Zoom und Skype treffen.“ Hij wijst er verder op dat we het niet meer over de werkelijkheid hebben, maar over rekenmodellen die we voor de werkelijkheid houden, maar in de werkelijkheid slechts fictie zijn. Rekenmodellen die zich in zijn ogen in het luchtledige bevinden. Daarbij beschikken we nog steeds over te weinig data om de rekenmodellen dichter bij de werkelijkheid te brengen, terwijl we er wel onze besluiten op baseren. Niet verwonderlijk dat hij grote vraagtekens heeft bij de ontwikkelingen. Hij beschrijft dit als een politieke monocultuur waar andere overwegingen niet langer mee tellen. Deze modellering van de werkelijkheid schept de ‘nieuwe’ werkelijkheid, die ons op de een of andere manier geruststelt en alle maatregelen gelaten doet accepteren, hetgeen de overheid de legitimatie verschaft er mee door te gaan.

Hij vraagt zich af hoe het komt dat we nu plotseling ons zorgen maken over de vele sterfgevallen; sterfgevallen die nog in het niet vallen bij de aantallen die we jaarlijks zien bij verkeersongevallen, gewapende conflicten, natuurrampen, en als gevolg van grote armoede enerzijds en overconsumptie anderzijds. We doen dit terwijl de gevolgen van economische malaise die er aan komt totaal niet in beeld is en er waarschijnlijk daardoor ook grote aantallen slachtoffers zullen vallen. Hij noemt het de “Schizophrenie des gesamtgesellschaftlichen politischen Handelns”. En verder: “Das Regierungshandeln im Machtrausch trifft auf ein ohnmächtiges, bereitwilliges Publikum.“ Kortom, we laten veel met ons gebeuren, waarbij het nut onduidelijk blijft en de risico’s groot. De filosoof ziet het, stelt vragen en merkt dat we bijna allemaal ingeslapen zijn.

 

Nadenken

Het is niet zo eenvoudig door de bomen het bos te zien. Varen we in deze crisis op de naam van de expert of beoordelen we zelf de gegevens? Zijn we in staat zelf conclusies te verbinden aan de data? Vaak niet, maar wel kunnen we de uitspraken van de experts proberen te volgen en kritisch te doordenken. Daarnaast zijn er ‘dwarsdenkers’ die ons mee kunnen nemen. Voor hun uitspraken geldt overigens hetzelfde. We moet zelf blijven denken. Dit kan betekenen dat we ons niet meer in de hoofdstroom bevinden. Dit kan gevolgen hebben voor de wijze waarop anderen naar de resultaten kijken. We zagen voorbeelden. De hierbij behorende sociale druk kan groot zijn. Politieke en intellectuele correctheid zijn hier echter niet op zijn plaats. Wel eigenstandig denken, kritisch denken.

Er zijn hier voldoende elementen en argumenten aangedragen.

 

Slot

De hoeveelheid informatie is overweldigend. Het is eigenlijk niet goed bij te houden, zelfs niet wanneer geprobeerd wordt alleen naar wetenschappelijke literatuur te kijken.

Het wordt nog ingewikkelder wanneer ook de andere publicaties worden meegenomen.

Het is niet meer te overzien en daarmee ook vrijwel onmogelijk een standpunt in te nemen. Het verbaast dan ook niet dat er veel tegenstrijdige meningen circuleren, maar ook complot-theoriën. Dit alles maakt het voor beleidsmakers niet gemakkelijker besluiten te nemen over geëigende maatregelen. Het leidt ook tot maatregelen die (grote) verschillen laten zien in de diverse landen. Voor het grote publiek is dit niet meer te volgen en leidt dan ook vervolgens tot grote onzekerheid en angstgevoelens, terwijl anderen de maatregelen onzinnig vinden en ze aan hun laars lappen.

Terugkijkend op dit moment, we zijn nog niet aan het einde van de rit, wordt het wel steeds duidelijker dat er enige lessen te leren of te hernieuwen zijn omtrent nuttige, noodzakelijke en (waarschijnlijk) overbodige maatregelen. Het volgende lijkt belangrijk en is (misschien) voldoende om verdere pieken van besmettingen te voorkomen:

• hygiëne; frequent handenwassen
• geen handen geven
• lichamelijk contact alleen met huisgenoten/(klein)kinderen
• (redelijke) afstand bewaren tot andere mensen; indien dit niet mogelijk is kan een mondkapje en/of handschoenen overwogen worden
• geen grote gezelschappen in een beperkte ruimte of zelfs op grotere terreinen
• extra voorzorgsmaatregelen in verzorgings- en verplegingssituaties
• extra zorgmaatregelen bij mensen met ziekten en ouderen boven 65 jaar
• bij besmetting (zelf)quarantaine en opsporen/testen contacten

 

We moeten ons goed realiseren dat bovenstaande opsomming er nauwelijks anders uitziet dan wanneer het erom gaat een ‘normale’ griepepidemie het hoofd te bieden.

Voor veel vraagstukken, ook vraagstukken die hier helemaal niet of slechts (zeer) beperkt aan de orde kwamen, is een antwoord nog niet mogelijk. Onderzoek loopt nog. Ook zijn er op veel fronten nog te weinig betrouwbare gegevens om uitspraken op te baseren. De tijd is gewoonweg te kort geweest. Slechts in een terugblik uit een verder weg gelegen toekomst zijn meer uitspraken te verwachten. Uitspraken die opnieuw op hun waarde moeten worden beoordeeld door zelfstandig en kritisch te blijven denken.

 

 

NOTEN