Arrowsmith: een epische roman. Ooit hooggeprezen, vergeten en herontdekt
Deel 2: De pestepidemie en de gevolgen

Civis Mundi Digitaal #112

door Maarten Rutgers

“Van Yunnan in China uit, van de klaterende en bezonde bazaars, kroop iets, dat onzichtbaar was in ’t licht en waakzaam in ’t donker, iets dat onheilspellend en onafwendbaar voortschoof; … en hier en daar op zijn weg lag een mens, zwart en dood, gestorven aan de pest.”

Na een lange aanloop langs verschillende stations als arts en onderzoeker waar steeds weer leermomenten zijn, zien we Martin aan de slag tijdens een pestepidemie. Het zal grote persoonlijk gevolgen voor hem hebben.

De epidemie op een idyllisch Caribisch eiland

De nu volgende episode in het boek begint met het bovenstaande citaat. Een soort déjà vu gevoel komt op, nu ook Yunnan in China[1] genoemd wordt in de huidige coronapandemie. Toen bij Lewis geen virus, maar een bacterie.

Lewis laat de pest sluipenderwijs uit China over land en dan via enkele schepen naar een (fictief) Caribisch eiland[2] overslaan, overgedragen door ratten die dol worden. .

Dat kon niet goed gaan. Het moest wel leiden tot problemen, hoewel het aldaar lang duurde voordat men doorhad wat er gebeurde en dat er wat bijzonders aan de hand was. Op het eiland had men in het kader van noodzakelijk geachte bezuinigingen al enige tijd geleden de officiële rattenvanger ontslagen. De jonge directeur van de gezondheidsdienst besloot in zijn wijsheid er niet tegen te protesteren, ook omdat iedereen wel wist dat aan ratten gekoppelde ziekten zich nog nooit hadden voorgedaan op het eiland. De overheid werd in slaap gesust; vervolgens voorlopig ook de bevolking. Zo kwam het tot een voorspoedige toename van de rattenbevolking, die – hoe kan het anders - ontkend en afgedaan werd met de uitspraak “de hoeveelheid ratten neemt niet toe; de katten eten ze op.” Vooralsnog dus geen aanleiding actie te ondernemen.

Bij de aankomst van een schip werd geen reden gezien andere dan de normale voorzorgsmaatregelen te nemen om het aan boord komen van ratten te vermijden. hoewel zich aan boord enkele sterfgevallen, aan influenza toegeschreven, hadden voorgedaan. Maar met het liggen laten van de loopplank ’s nachts werd het de scheepsratten wel erg gemakkelijk gemaakt van boord te gaan. Korte tijd later vertrok het schip naar de volgende haven.

Alarm, ontkenning en halve maatregelen

De alarmbel ging op het eiland pas rinkelen toen de directeur van de gezondheidsdienst bericht kreeg, dat in een volgende haven vastgesteld was dat enkele bemanningsleden aan boord overleden waren aan de pest en niet aan influenza.

Kort voordat dit bericht binnenkwam, was er overigens op het eiland iemand overleden zonder dat duidelijk was waaraan. Hij was “aangetast door een onbekende ziekte, …met delirium en bubonen (builen).” De reactie van de directeur van de gezondheidsdienst was in lijn met zijn eerdere handelen: “het kon geen pest zijn, want er was nooit pest op het eiland.” Een collega van hem was duidelijk een andere mening toegedaan en stelde scherp vast: “dat ’t misschien geen pest kon zijn, maar dat het verdomd zeker pest was.”

Bij nader onderzoek werden er pestbacillen gevonden bij ratten.

Ontkenning van de ernst van de situatie bleef echter voortbestaan. Zoals dezelfde directeur het stelde tegenover zijn collega, “mijn beste man, je vindt altijd wel wat pestbacillen bij ratten”. In de daaropvolgende discussie over de doodsoorzaak van de overledene en wat verder te doen wordt door hem gekozen niets te doen. “Zelfs als het de pest zou zijn, hetgeen niet zeker is, is er geen aanleiding reuring te veroorzaken en iedereen te laten schrikken. Het is een incidenteel geval. Daar blijft het bij”. Hij krijgt vrijwel meteen ongelijk toen er meer mensen stierven aan iets “dat onaangenaam veel leek op de beschrijving van pest.” De directeur somberde, “maar publiekelijk hoopte en ontkende hij nog steeds, en het eiland wist niet … wist niet”, aldus Lewis.

Het is interessant om te zien hoe lang actief in de ontkennende fase wordt gebleven. Er werd vooral geprobeerd geen paniek te laten ontstaan en dus werd er niets gedaan. Ook als er een gerucht rondgaat dat er pest is op het eiland blijft het ontkend worden. Immers: “Maar iedereen wist, dat in het West-Indische klimaat pest niet kon voorkomen.” De parallel met nu is overduidelijk. Wat hebben we in al die tijd geleerd?

Het helpt allemaal niet, het wordt onrustig, mensen mijden elkaar, “terwijl de ratten hen loyaal bleven”, en uiteindelijk “galoppeerde over het eiland paniek, die nog moorddadiger is dan zijn broeder, de pest”, aldus de auteur.

Nu worden er dan maatregelen getroffen, maar slechts halfhartig. Grote bijeenkomsten worden afgeraden onder het motto, er is vrijwel niets aan de hand, maar het kan geen kwaad voorzichtig te zijn. Duidelijker wordt het er zo niet op. Ook blijkt bij het gedrag van de overheid een rol spelen dat bij verdere maatregelen de economie eronder zou gaan lijden. De overheid is bang voor de gevolgen daarvan. Als hij meer maatregelen wil nemen, krijgt de directeur van de gezondheidsdienst te horen: “En men heeft laten doorschemeren, dat, als wij een quarantaine zouden afkondigen, de kooplieden zeer heftige represailles tegen de regering zouden nemen. Het zou het toeristenverkeer en de export ruïneren.” Men besluit het te laten voor wat het is. Maar stiekem wordt er hulp ingeroepen.

https://verkenjegeest.com/de-bizarre-dagen-van-de-zwarte-dood/

De komst van de commissie Arrowsmith

De onderzoekingen van Martin Arrowsmith waren ook buiten het instituut niet onopgemerkt gebleven. De stiekeme noodroep vanaf het Caribische eiland bereikt zijn chef Gottlieb die langs andere wegen ook al wist dat op het eiland de pest was uitgebroken. Er wordt contact opgenomen met de gezondheidsdienst op het eiland; er komt een interessant antwoordtelegram retour: “Geen echte epidemie, geen hulp nodig.” Hebben we iets gelijkluidends niet ook gehoord?

Het hindert de leiding van het onderzoeksinstituut niet om Arrowsmith te vragen of hij de bestrijding op het eiland op zich wil nemen. Hij moet dan wel de wetenschappelijke uitgangspunten in acht nemen, opdat het effect van zijn behandelingen objectief kan worden vastgesteld. Hiermee kan het instituut dan ‘scoren’. Het onderzoeksinstituut moet opgestuwd worden in de vaart der volkeren. Èn, er moet geld verdiend worden.

Hub Zwart, hoogleraar filosofie te Rotterdam, geeft in zijn analyse van de roman[3] aan dat Arrowsmith “mensen instrumenteel wil gebruiken om de epidemie te begrijpen. Voor hem zijn menselijke wezens (gekleurde, ongeletterde bewoners van een Caribisch eiland) als het ware levende reageerbuizen”, waarmee onderzoek kan worden gedaan. Het eiland wordt een levend laboratorium. “De bewoners worden eerder als proefpersonen gezien dan als lijdende patiënten”. Deze uitleg van de denk- en handelwijze van Martin als pars pro toto voor de wetenschappelijke gemeenschap klinkt, zo cynisch als ze lijkt, eveneens door in kritiek op de aanpak van de huidige pandemie, zeker waar het gaat om het gebruik van nieuw en supersnel ontwikkelde vaccins, waarvan de lange termijn effecten nog onbekend zijn.

Het doorslaggevende belang van wetenschappelijk onderzoek

Martin Arrowsmith neemt de uitdaging onder de geformuleerde condities aan, maar niet nadat eerst door andere deelnemers een heftige discussie wordt begonnen over de ethische toelaatbaarheid van deze aanpak. Men kiest uiteindelijk voor een gemengde aanpak, in dat deel van het eiland “dat weinig door pest aangegrepen was, zou hij trachten controleproeven te doen, door één helft van de mensen met de faag in te spuiten, de andere helft onbehandeld te laten.” In de andere delen waar zeer veel mensen de pest opgelopen hadden, zou hij iedereen behandelen. Als ook daar succes behaald zou worden, kon dat als aanvullend bewijsmateriaal gebruikt worden.

Zijn chef Gottlieb kan het niet laten om Martin nogmaals duidelijk te maken hoe belangrijk wetenschappelijk onderzoek is. Hij moet niet toegeven aan de behandelwensen van de artsen en bevolking. Duidelijker kan het niet: “Zorg er absoluut voor dat je je experiment door niets, zelfs niet door een klein hartje, laat verpesten. … , er moet kennis zijn. Te veel mensen, Martin, zijn goedmoedig en vriendelijk; te weinig dragen bij aan kennis. Jij hebt de kans. Jij kunt de man zijn die ervoor zorgt dat de epidemie eindigt, ...”. En verder: “Je moet niet alleen maar een goede dokter zijn … Je moet zoveel medelijden hebben met de komende generaties dat je je kunt vermannen om toe te geven aan medelijden hebben voor de mensen die je ziet sterven”. En dat voor een man met zo’n naam, Gottlieb.

In de ban van de angst

Met deze ‘wijze’ woorden in het achterhoofd reist Arrowsmith in gezelschap van zijn echtgenote en een collega, samen de commissie, per schip af naar het eiland[4].

Bij aankomst blijkt tegen alle verwachting in dat er inmiddels een quarantaine is afgekondigd. Het eiland laat geen mensen van buiten meer toe; de commissie daarentegen wordt toegelaten. Het eens zo levendige eiland leeft nauwelijks meer en is spookachtig stil. Er zijn vrijwel geen mensen meer op straat, overal zijn lijken te zien. De overheid had weliswaar bekend gemaakt dat direct contact tussen mensen de pest niet kon overbrengen, maar desalniettemin geloofde de bevolking er niets van. “Zij waren bang voor elkaar, en banger voor vreemden. De commissie zag een straat, die van angst stierf,” zo beschrijft Lewis de situatie die ze aantreffen. Angst overheerst op het Caribische eiland. Lewis beschrijft de toestand aldaar als een soort ‘lockdown’.

Ook de bestuurlijke situatie is rampzalig. Niets is geregeld. Wie besluiten mag nemen en doorvoeren is onduidelijk. Paniek heerst ook hier. De overheid is het overzicht kwijt en doet maar wat. Overigens vooral niets. “Men had getracht de epidemie met een gezondheidsraad te beheersen, wat nog erger is dan het besturen van een schip met een comité tijdens een orkaan,” is Lewis’ typering van deze situatie. Het werd tijd dat er geordend en vooral rationeel wordt ingegrepen.

Arrowsmith’s strijd

De commissie start snel met het organiseren van het verdelgen van de vele, miljoenen ratten op het eiland. Daarnaast probeert Arrowsmith de overheid ervan te overtuigen dat het noodzakelijk is wetenschappelijk verantwoord te handelen en dus een deel van de bevolking het geneesmiddel te onthouden. Hij krijgt er de handen niet voor op elkaar en beseft dat het niet eenvoudig zal zijn om wetenschappelijk onderzoek te doen “te midden van de waanzin van een epidemie.” Hij krijgt van de gouverneur het verwijt naar zijn hoofd geslingerd dat hij “de hele zaak op het spel zet” voor een proef. Verder deelt de gouverneur hem mee: “ik zal jullie ... zeer zeker verhinderen om ons als een hoop verrotte krengen te gebruiken.”

Uiteindelijk bereikt hij gedeeltelijk zijn doel en behandelt op een plek waar het hem gegund wordt slechts een deel van de bevolking, terwijl een ander deel de zorg verkrijgt zoals die tot nu toe gebruikelijk was. Hij is daar druk bezig, terwijl zijn echtgenote elders op het eiland aan de slag is. Hij merkt dus niet dat zij vermoeid geworden wat onvoorzichtig is – een ongeluk zit in een klein hoekje – en zo de pest oploopt en overlijdt, terwijl hij in de weer is met zijn wetenschappelijk onderzoek. Hij had haar nog zo aangespoord voorzichtig te zijn en vooral zichzelf het geneesmiddel profylactisch toe te dienen. Dit laatste deed zij niet met regelmaat. Als ze merkt dat ze ernstig ziek begint te worden is het al te laat. Ze overlijdt zonder dat Martin aanwezig is.

Het onverwachte verlies van zijn echtgenote breng Martin ertoe te vloeken “weg met die proeven.” Hij besluit zijn onderzoek te staken en iedereen te behandelen.

Bij Zwart zien we dat “Martin zich bewust wordt van de disruptieve logica van ‘zuiver’ biomedisch wetenschappelijk onderzoek. De experimentele methode brengt levens eerder in gevaar dan dat het levens redt.” Hoewel Martin lang “loyaal blijft aan het evangelie van het gerandomiseerde onderzoek”, staakt hij, geconfronteerd met zijn eigen grote leed, de medewerking aan het wetenschappelijk onderzoek. Zijn medewerkers zetten echter een deel van het onderzoek voort.

Het lukt ten slotte de epidemie te bedwingen. En zoals altijd blijft er dan een harde criticus, “die erop zinspeelde, dat pestepidemieën wel eens meer verminderden en ophielden, zonder [bacterio]faag.”

Wat het meeste aan het uiteindelijke resultaat op het eiland heeft bijgedragen, het geneesmiddel, het verdelgen van de ratten, de natuurlijke loop der dingen, of een combinatie ervan, kan door Martin’s handelwijze niet meer worden vastgesteld.

Martin blijft zeer bedroefd over het lot van zijn echtgenote, geniet niets meer en is misnoegd over de eer die hem ten deel valt als redder van het eiland. Het onderzoek is niet geslaagd, maar is mislukt, vindt hij. “De waarde bewezen – nonsens.”

Hij keert terug naar de Verenigde Staten met de gedachte aan “wat onbekende, enggeestige geleerden in verre laboratoria van een man zouden zeggen, die zijn kans had gehad en die kans verknoeide.”

https://www.labstuff.nl

De finale

Na terugkeer werkt onze hoofdpersoon weer in het laboratorium. Duidelijk is dat de meegebrachte gegevens geen eenduidig wetenschappelijk verantwoord resultaat opleveren, maar hoogstens een aanwijzing voor een effect van de behandeling met bacteriofaag bij de pest. De uitgangspunten voor ‘echt’ wetenschappelijk onderzoek zijn niet vervuld geweest door Martin’s handelswijze.

Zwart’s analyse ziet Martin’s reactie op dit alles als een biecht: “Ik heb geen bijdrage aan de wetenschap geleverd; ik heb mij als mens gedragen; ik verloor de wetenschap uit het oog.” Zwart is hier hard over wat het uitoefenen van wetenschappelijk onderzoek kan betekenen. Als je als mens gedraagt, verlies je de wetenschap uit het oog. Wat is nu belangrijker?

Martin wordt door de situatie niet gelukkiger en zeker niet als de directeur van het instituut de resultaten wel publiceert met “hoewel analyse wenselijk lijkt is het duidelijk, dat dit nieuwe middel alles gegeven heeft, wat ervan verwacht werd.”

Martin besluit niet verder te gaan met zijn oorspronkelijke onderzoek. Hij slaat nieuwe wegen in. Zijn assistent “had ontdekt, dat bepaalde kinine-derivaten… langzaam omgezet worden in producten, die zeer giftig zijn voor bacteriën, doch slechts weinig giftig voor het lichaam. Hier lag een heel nieuwe wereld van geneeswijzen open.”

Het gaat bergafwaarts met Martin als opnieuw blijkt dat er publicatiedruk ontstaat, terwijl hij van mening is dat er onvoldoende zekerheid bestaat over de resultaten van zijn nieuwe onderzoek. Ondanks zijn weerstand tegen publicatie krijgt hij het aanbod om assistent-directeur van het laboratorium te worden met als uitzicht in enkele jaren de algehele leiding van het instituut over te nemen. Hij besluit het aanbod niet aan te nemen, hetgeen zijn tweede echtgenote, een vermogende dame geworteld in luxe, in bepaalde sociale kringen, niet kan begrijpen. Uiteindelijk zegt Martin zijn baan vaarwel en verlaat ook zijn echtgenote.

We zien hem terug bij een oud-medewerker, zijn voormalige assistent, die zich in de bossen heeft teruggetrokken en er een eigen labje is begonnen. Hier komt Martin tot zichzelf. Het zorgt er wel mede voor dat zijn tweede huwelijk stevig onder druk komt te staan, ondanks pogingen van zijn echtgenote hun huwelijk te redden. Ze biedt hem aan met haar financiële middelen vlak bij het lab een huis te bouwen, waar ze samen kunnen wonen. Het idee dat er dan ook de nodige vrienden en gasten van haar zullen komen, het idee dat er op het nabijgelegen meer met sloepen zal worden gevaren, het idee dat de grootsteedse luxe en het erbij horende vertier zijn omgeving onveilig zullen maken, maken hem bijna onpasselijk. Hij wijst haar voorstellen af, wijst in wezen haar af, hetgeen zijn huwelijk definitief spaak laat lopen. Maar nu kan hij zijn werk in alle rust voortzetten.

Lewis laat het boek eindigen met de volgende zinnen: “Ik heb ’t gevoel of ik nu heus begin te werken,” zei Martin, die weer geniet van het leven, gecentreerd rond het laboratorium... Dat nieuwe kinine-goedje zal misschien nog zo slecht niet blijken te zijn. We zullen er nog twee of drie jaar op zwoegen en misschien krijgen we iets goeds – en waarschijnlijk mislukt ‘t!”

Terugblik

Ondanks alle uitweidingen is het een boeiende roman. De worsteling van de hoofdpersoon is scherp en goed beschreven. Zijn leef- en werkwereld heeft ons ondanks enkele gedateerde trekjes nog steeds heel veel te zeggen. In de huidige tijd is in de wereld van de gezondheidszorg, de studie, de praktijk, het ziekenhuis, het wetenschappelijk instituut enz., veel overeenkomst met indertijd te vinden. Markel noemt de roman niet voor niets “een vernietigende satire van de medische professie”, en wijst daarbij nadrukkelijk op het heden.

De kritische en cynische opmerkingen zijn eerder al aan de orde gekomen. Ze blijven in de gehele roman terugkeren. Zoals Noortje Jacobs[5], geschiedkundige aan de Erasmus Universiteit te Rotterdam, in 2013 schrijft, is vooral “de sombere visie” die Lewis geeft over “de mogelijkheid om zowel een wetenschappelijke carrière te vervolgen als ook een sociaal wezen te zijn”,  een waarschuwing. Op zijn minst is het een oproep goed na te denken over wat je met je leven wilt, als je belangstelling hebt voor de medische wetenschap.

De medisch ethische vraagstukken die aan de orde worden gesteld, spelen ook nu nog. In de huidige tijd is meer dan eens de vraag gesteld of het ethisch verantwoord is alleen maar te hameren op de noodzaak dubbelblind onderzoek te doen. Is het juist niet méér verantwoord bij een zo groot aantal patiënten met een zeer ernstige aandoening de behandeling in te zetten die redelijk wordt geacht en mogelijkerwijs succes kan hebben? Natuurlijk toch ook omgeven met vastlegging van wat er gebeurt, metingen van resultaten en nog meer.

Hebben we aandacht voor de individuele patiënt of kijken we naar de zieke populatie? Hoe gaan we om met de discrepantie tussen zuiver wetenschappelijk onderzoek en het behandelen van zieke mensen?

Nogmaals Zwart over Martin’s innerlijke strijd: “wat binnen wetenschappelijk onderzoek als integer wordt beschouwd, wordt in de medische praktijk gezien als een misstand en vice versa.” Ook hier is hij stevig en duidelijk.

Het speelt nadrukkelijk in de huidige pandemie, waarin met verschillende geneesmiddelen behandelingen werden gegeven zonder gerandomiseerd onderzoek. Het komt scherp tot uiting in de discussie over het gebruik van chloroquine[6]. Zonder hier verder op in te gaan is wel duidelijk dat er discussie mogelijk is over de gewenste onderzoeksmethode, waarbij gerandomiseerd onderzoek niet de enige relevante benadering is, zoals Thomas Frieden[7], voormalig directeur van de Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention, maar ook Philippe Gautret en Didier Raoult[8], verbonden aan de Universiteit van Marseille, in deze tijd beschrijven.

Los van de discussie die men ten principale voeren kan over EBM (Evidence Based-Medicine) en de daarbij behorende gouden standaard van de RCT (Randomized Cliniclal Trial) leveren Joaquim Couto, chirurg en Andrew Miles, hoogleraar ‘person centered healthcare’ te Londen, stevig commentaar[9] op de gang van zaken bij wetenschappelijk trials in een epidemie. Dit klemt des te meer in een pandemie met een nog niet goed bekend virus.

Ilana Löwy[10], specialiste in biomedische geschiedenis, onderzoeksdirecteur van het Franse Centre national de la recherche scientifique (CNRS) en verbonden aan King’s College te Londen en de Universiteit van Harvard, vraagt zich tevens af waarom in het boek uiteindelijk slechts één wetenschappelijke aanpak wordt beschreven, terwijl ook in de tijd dat Lewis de roman schreef meer benaderingen bestonden. Hoewel nog sporadisch gebruikt, werd toen weliswaar ook al gerandomiseerd dubbelblind onderzoek uitgevoerd, zij het niet zo uitgewerkt als heden ten dage.

De radicale reductionistische benadering die Lewis beschrijft, zou tot stand gekomen zijn omdat zijn leidsman, de Kruif, wetenschapper was en geen praktiserend arts. Hierdoor zou een te grote karikatuur zijn ontstaan van de discrepantie tussen de wetenschappelijke en de behandelende aanpak. Zij ziet er echter wel een voordeel in voor de structuur van de roman, die nu heel helder het eerdergenoemde dilemma toont dat de gekwelde hoofdpersoon teistert.

Ten slotte

Markel meent dat “de roman veel van de successen en problemen die tot op de dag van vandaag de medische professie teisteren weergeeft en voorspelt.” Hiertoe rekent hij tendenzen die ook vandaag de dag zeer goed zijn te zien: “de commerciële belangen van de farmaceutische industrie bij de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen en vaccins tegenover de noodzaak om de wetenschappelijke waarheid te zoeken en te verifiëren.”

Ook twintig jaar later valt hieraan niets af te doen!

Daarnaast zien we het ‘gehannes’ bij een epidemie; onduidelijke berichten, ontkenning en dan plotseling niet goed te begrijpen maatregelen en andere, elkaar vaak tegensprekende beslissingen. Een patroon dat zich voordoet bij vrijwel iedere epidemie. David Jones, hoogleraar geschiedenis van de geneeskunde aan de universiteit van Harvard, wijst[11] op eerder historisch onderzoek waaruit blijkt dat je over een “archetypische structuur van een uitbraak” kunt spreken.

Er zijn drie fasen. Het begint met lichte signalen, die men naast zich neerlegt. Men ontkent. De signalen worden luider. Nu wordt er om verklaringen gevraagd en ook uitleg gegeven, meestal technisch en moralistisch. Dit luidt de derde fase in, waarin de maatregelen dramatisch kunnen zijn en erger dan de ziekte zelf. Een in de huidige tijd ook duidelijk herkenbaar beeld.

In de beschrijving, maar zeker ook in de gebruikte citaten, zien we hoe bij een epidemie aanvankelijk omgegaan wordt met de signalen, met de niet meer te ontkennen feiten; hoe andere belangen dan de volksgezondheid een grote rol spelen, zowel in positieve als in negatieve zin; hoe moeilijk het is al deze belangen goed af te wegen. En wie weegt af, de politiek, de deskundigen? Wie herkent dit niet?

Afsluitend terwijl nu we toch we bijna honderd jaar verder in de tijd zijn, een hedendaags citaat van Eisenman in zijn heldere hardheid: “Bij het nu lezen van Arrowsmith worden we deemoedig, zo niet verbijsterd, dat er zoveel gelijkluidende vragen onbeantwoord blijven.” En dat is niets te veel gezegd!

Noten