Het psychiatrisch zorgsysteem. Deel V: De veranderingsopgaven

Civis Mundi Digitaal #115

door Mathieu Wagemans

Yuichiro Chino  gettyimages

Inleiding

In voorgaande delen hebben we het psychiatrisch zorgsysteem verkend en op onderdelen een analyse uitgevoerd. De uitdaging was de analyse niet te beperken tot de problemen, als ze zich aan de oppervlakte vertonen, maar een slag dieper te zoeken. Wat gaat er systematisch mis en welke  oorzaken en omstandigheden spelen daarbij een rol? In dit Deel willen we komen tot een samenvattend overzicht van veranderingsopgaven.

Beschouwingen over oorzaken van psychiatrische aandoeningen tonen een breed palet van factoren en omstandigheden. Die hebben deels een zelfstandig karakter en deels hangen ze samen met de systemen, zoals deze in een moderne maatschappij functioneren. Voorbeelden van de eerste groep van oorzaken zijn erfelijk bepaalde aandoeningen. Er kan sprake zijn van gemankeerd functioneren van hersencellen en van imperfecties die bijvoorbeeld door overerving worden doorgegeven. Daarnaast kan de omgeving waarin iemand functioneert, oorzaak zijn van aandoeningen.

We richten ons in wat volgt op psychiatrische aandoeningen, die hun oorzaak vinden en tot uitdrukking komen in de relatie tussen patiënten en systemen, waarin ze functioneren c.q. waarmee ze een relatie hebben. Het gaat dus niet om ernstige aangeboren aandoeningen. 

Analyses hebben weinig zin, wanneer ze in de analyse blijven steken en geen vervolg krijgen in termen van verandering en vernieuwing. Ook met betrekking tot het benoemen van veranderingsopgaven nemen we logischerwijze een constructivistisch perspectief als uitgangspunt. Betekenisgeving vormt de basis. We gaan daarbij in op de onderliggende oorzaken van systeemfouten. Hoe kunnen we voorkomen dat problemen zich blijven herhalen en dat interventies het karakter hebben van symptoombestrijding? Vervolgens gaan we in op veranderingen in de diagnose en behandeling. Aansluitend komt het mensbeeld binnen het psychiatrisch zorgsysteem aan de orde. We sluiten af met het kennissysteem binnen de psychiatrie. In een volgend deel komen de veranderingsprocessen aan de orde. Hoe krijg je noodzakelijke veranderingen gerealiseerd?

 

Oorzaken

De relatie tussen gangbare systemen en psychiatrische aandoeningen is tweezijdig. Mensen kunnen klachten krijgen van psychiatrische aard, omdat ze de relatie met bijvoorbeeld de werkomgeving als problematisch gaan ervaren. Er kan sprake zijn van een te hoge werkdruk of verhoudingen kunnen verslechteren. Er ontstaan spanningen, die niet incidenteel zijn, maar iemand gaandeweg in beslag gaan nemen en overheersen. Men vindt het steeds lastiger ze een betekenis te geven als normale ups en downs, die nu eenmaal in iedere relatie voorkomen, maar ze gaan verlammend werken. En juist daardoor, en dat is de andere kant van het probleem, is men niet meer in staat goed te functioneren. 

We kunnen dergelijke problemen in psychiatrische termen benoemen als verstoorde betekenisgeving. Betekenisgeving wijkt af van wat we normaal vinden. Aan de wijze waarop we denken en handelen, ligt een betekeniskader ten grondslag, dat we als vanzelfsprekend beschouwen. In ons denken en handelen reproduceren we dat betekeniskader voortdurend.  Denken en handelen gebeurt routinematig. De onderliggende processen van betekenisgeving vinden veelal onbewust plaats. Betekenisgeving als zodanig is niet waarneembaar maar uit zich in onze opvattingen en in ons handelen.

Als betekenisgeving afwijkt van wat we normaal vinden,roept dat de vraag op  wat we onder normaal verstaan, hoe we normaliteit benoemen. Normaal heeft als referentie het abnormale. Het normale kan worden opgevat als een maatstaf voor het identificeren van het abnormale, van het afwijkende. Het abnormale ontleent zijn betekenis aan wat we normaal vinden. En omgekeerd. Beide begrippen interacteren dus. Ze zijn aan elkaar gerelateerd. Ze ontlenen hun betekenis aan elkaar. Beide begrippen zijn de consequentie van betekenisgeving. De vraag is vervolgens hoe normaliteit tot stand komt en hoe het de status van maatstaf krijgt. 

 

Veranderingsopgave

De veranderingsopgave die daaruit voortvloeit is, dat we de krachten onderkennen en expliciet maken die praktijken tot normale praktijken maken. Binnen de moderniteit vormt het streven naar rationaliteit een centraal punt. Daarmee hangt samen de centrale en dominante positie van het economisch systeem. Denk aan de jachtigheid, de onderlinge concurrentie als drijvende kracht, het streven naar steeds meer en steeds sneller. En daarmee hangt samen het buitensluiten en de afwenteling van alles wat economisch niet van waarde is en/of processen van rationalisatie hinderen. 

Het economisch systeem is niet zelfcorrigerend en hoeft dat ook niet te zijn, zolang wordt geaccepteerd dat de gevolgen kosteloos kunnen worden door- en afgeschoven. Bij het verwerven van inzicht in oorzaken vragen dan de criteria aandacht, die aan de economische ordeningen ten grondslag liggen. Zoals het bestaan van een beperkte waardenbasis. De mens wordt object binnen een systeem dat met zichzelf aan de haal gaat. De mens wordt binnen een economisch systeem een betekenis gegeven als productiemiddel. Dat kan deels worden gecorrigeerd door sociaal beleid en aandacht voor het welbevinden van de mens, maar dergelijke maatregelen kunnen gemakkelijk het karakter krijgen van symptoombestrijding. Ze nemen de onderliggende oorzaken niet weg. Die aandacht voor de mens achter de arbeidskracht kan zuiver en integer zijn, maar kan ook de uitkomst zijn van rationeel denken. Arbeidsverzuim door uitval is immers economisch ongewenst. De bronnen voor burn-outs blijven dan hun werking behouden, ook al kan die, vaak slechts tijdelijk, worden onderdrukt. Nu is het nogal pretentieus te veronderstellen dat we in staat zouden zijn het economisch systeem ingrijpend te veranderen door middel van enkele interventies. Maar tegelijkertijd ontkracht de psychiatrie zichzelf, wanneer ze niet harder en helderder de consequenties benoemt van een steeds verder doorgevoerde rationalisatie en niet aanzet tot het verantwoordelijk stellen van actoren voor de kosten die het economisch systeem veroorzaakt. Dat zou inhouden dat de mens en dus de beleving van de mens centraal komt te staan en basiswaarde wordt.

Enkel vrijblijvende aandacht voor burn-outs en de gevolgen van een economisch systeem voor de menselijke psyche heeft onvoldoende impact. Dat roept de vraag op hoe die impact wel kan worden vergroot. Een belangrijke invalshoek daarbij kan zijn het economisch systeem door interventies juist economisch te raken. Dat kan bijvoorbeeld door de kosten van burn-outs volledig door te rekenen. In het volgende deel over processen van systeemverandering komen we hier op terug.

 

Afhankelijke positie

Zo beschouwd plaatste het psychiatrisch zorgsysteem zich in een afhankelijke positie ten opzichte van systemen van politiek, beleid en economie. Het accepteert een normaliteit die is gebaseerd op objectivering, economisch voordeel en efficiency. Het zorgsysteem is bereid, weliswaar niet expliciet maar niettemin, als reparateur te functioneren van symptomen van een economisch systeem dat intrinsiek ziek is en dat ook ziek kan blijven door een vanzelfsprekende dominantie. 

De veranderingsslag houdt in dat er verbindingen worden gesmeed tussen systemen die nu betrekkelijk zelfstandig en onafhankelijk van elkaar functioneren. Dat gebrek aan onderlinge verbinding is in de filosofie terug te vinden, in het bijzonder bij Michel Serres. In een uitgebreid interview met Latour wijst Serres erop dat we gesplitst zijn georganiseerd (Latour, 1995).

Onze zucht naar ordening leidt tot afzonderlijke systemen, die weinig of geen onderlinge verbindingen kennen. Het zijn op zichzelf staande deelsystemen. Ieder deelsysteem ordent en sluit buiten. Het is daarom gebrekkig doordat het niet de werkelijkheid allesomvattend kan beschrijven. Dat zou ervoor pleiten om systemen tegelijkertijd en naast elkaar te laten bestaan. Maar dat is onvoldoende. Serres spreekt van het begrip “entre”, waarmee hij doelt op de ruimte tussen deelsystemen. Het is de werkelijkheid die niet kan worden belicht vanuit de perspectieven van de bestaande systemen. Dat betekent dat het samenvoegen en optellen van perspectieven niet helpt. Het gebied “entre” blijft daardoor duister. Het leidt tot een pleidooi om dat gebied te verkennen. Wat wordt buitengesloten door onze systemen is niet per definitie betekenisloos. In de woorden van Serres: de chaos heeft ons een boodschap te vertellen. Het is echter een boodschap die we geen betekenis kunnen geven met behulp van bestaande begrippen en definities. Er zijn andere begrippen nodig.

 

Ordeningsprincipes

Een tweede veranderingsslag heeft betrekking op het feit dat het psychiatrisch systeem zelf is geordend op basis van de principes en begrippen van hetzelfde systeem, dat bron is van psychiatrische aandoeningen. Het zorgsysteem wordt gedomineerd door krachten van rationalisatie. Zorgactiviteiten worden nauwkeurig gedefinieerd en gepland. Er zijn systemen van verantwoording die tot op minuten nauwkeurig zijn gedefinieerd. Steeds sterker wordt de druk om resultaten van psychiatrische zorg te presenteren. Financiers willen waar voor hun geld.

Kortom, de psychiatrische zorg wordt meetbaar gemaakt. Zorg wordt een product. De leidt tot de conclusie dat er andere organisatieprincipes nodig zijn. Veranderingen die slechts het karakter hebben van aanpassingen binnen het geldende systeem, houden het risico in dat ze enkel symptomen bestrijden. Aan de orde is dat het systeem zelf onderwerp wordt van verandering. Dat vraagt een nieuw systeem dat is gebaseerd op ruimte voor subjectiviteit, een systeem dat rond de patiënt wordt opgebouwd. Een systeem dat is gebaseerd op menselijkheid. Op rationaliteit gebaseerde uitgangspunten en overwegingen worden dan randvoorwaarden. Die veranderslag vraagt om andere ontwerpprincipes.

 

Het gebied “entre”

Om die veranderingen te bereiken, zijn andere begrippen nodig. Het gebied “entre” kan worden opgevat als het buitengeslotene. Dat is het gebied dat niet kan worden verkend met behulp van geldende begrippen. Dat gebied is juist het resultaat van het onvermogen van bestaande begrippen om dat gebied te omvatten. We kunnen dat algemener formuleren door te stellen, dat iedere ordening buitensluitende werking heeft. Ordeningen kunnen worden opgevat als constructies van de menselijke geest, die tegemoet komen aan ons verlangen naar orde en overzicht. Maar tegelijkertijd doen we de werkelijkheid geweld aan door deze te ordenen. 

Het is allerminst logisch, laat staan vanzelfsprekend, dat de werkelijkheid de ordening kent van deelsystemen, die ook nog eens onafhankelijk van elkaar functioneren. Die deelsystemen zijn constructies van de menselijke geest. We denken in patronen waaraan het verlangen en de pretentie ten grondslag liggen om de werkelijkheid te begrijpen. Maar wat we bedenken, hoeft niet overeen te stemmen met de ordening van de werkelijkheid. Bohm schrijft over de impliciete orde van de werkelijkheid (Bohm, 1985). Er is een ordening die we ons proberen voor te stellen, maar we hebben geen enkel overtuigend bewijs dat de door ons geconstrueerde ordeningen zijn terug te vinden in de werkelijkheid of zelfs die werkelijkheid l kunnen omvatten. 

Om niettemin ons inzicht te vergroten, verdient het aanbeveling om onze ordeningen te onderzoeken op hun criteria en op de bron van die criteria. Zo kent een economisch systeem economische criteria. Het systeem bevestigt daardoor zichzelf, althans heeft die neiging. Het niet-economische wordt buitengesloten. Per definitie. Systemen houden zo zichzelf in stand en werken zelfbevestigend. Ze laten geen verstorende invloeden van buiten toe. Een ordening heeft zijn eigen rationaliteit en kan niet omgaan met het afwijkende. Het afwijkende kan niet worden betekend. Daar is ook geen noodzaak toe vanwege de zelfstandigheid van de ordening. De buitenwereld heeft vanwege die zelfstandigheid van het systeem geen vermogen tot correctie. 

Paradox

Het is de paradox dat we het wezen van een ordening niet kunnen leren kennen door de aandacht te richten op de ordening, maar op het buitensluitend vermogen. De chaos die ontstaat door de daad van ordening, kan worden opgevat als kenmerk, als wezen van iedere ordening. Dat sluit aan bij de filosofie van Serres. Die stelt dat de chaos weliswaar werking heeft, maar we hebben daar geen aandacht voor, juist omdat het als chaos betekenis wordt gegeven .

De chaos kan worden opgevat als een product van de ordening. De identiteit van een systeem uit zich in de relatie met de buitenwereld. Vergelijk de opvattingen rond het begrip identiteit en de benadering dat we die niet leren kennen en begrijpen door kenmerken van een identiteit te formuleren. In plaats daarvan moeten we de identiteit van een gemeenschap zoeken in de relatie met de buitenwereld. De identiteit van een systeem ligt dus niet in wat het systeem omvat, maar juist in wat het buitensluit, in wat buiten het systeem valt, in het afwijkende.

Tussenconclusie

De noodzakelijke veranderingsslag is in de kern een creativiteitsslag, De uitdaging is organisatorische principes te formuleren die menselijkheid en subjectiviteit als vertrekpunt hebben. Namelijk een zorgsysteem dat aandacht geeft aan het onvolmaakte, het kwetsbare en het buitengeslotene. Het komt erop neer dat die begrippen met betekenis worden beladen en uitgangspunt worden voor een nieuw zorgsysteem. Een dergelijke veranderslag vraagt ruimte voor vrij associëren in plaats van rationeel redeneren.

De impact van een dergelijk traject kan overigens veel verder gaan dan de psychiatrische zorg zelf. In wezen is aan de orde dat het kwetsbare bron van inspiratie wordt. Een dergelijke omslag roept associaties op met vraagstukken op het vlak van duurzaamheid. Hoe kunnen we een economisch systeem ontwerpen waarin datgene wat thans kwetsbaar is onder economische druk maatstaf wordt voor economische ontwikkeling. Maar er is geen discipline die het afwijkende beter op zijn betekenis kan verkennen dan de psychiatrie.

Rationaliteit en Normaliteit

Daarmee is ook de vraag aan de orde, hoe een psychiatrisch systeem dat is geconstrueerd op basis van formele begrippen, in staat zou stellen betekenisgeving door een patiënt te leren kennen. Er is sprake van fundamentele verschillen. De behoefte aan ordening vormt de basis voor het betekeniskader van het formele zorgsysteem. Dat betekeniskader kan nogal afwijken van het betekeniskader van de patiënt. Een psychiatrische aandoening kenmerkt zich immers door gebrek aan ordening c.q. door patronen van betekenisgeving die bron zijn van verwarring.

De psychiater staat voor de opgave in die verwardheid systematische verbanden te ontdekken, die oorzaak zijn van ontstaan en in stand houden van verwarring. Het gaat er dan om te achterhalen of er sprake is van enige systematiek. Met als vervolgstap te proberen de achterliggende logica ervan te ontdekken. Die logica zal logischerwijze een geheel andere basis (kunnen) hebben dan wat we als rationeel beoordelen. Het irrationele laat zich immers niet begrijpen en doorgronden met behulp van rationele begrippen. Dan zouden we slechts het verschil in kaart kunnen brengen tussen rationaliteit en irrationaliteit, maar niet kunnen doordringen tot de krachten onder het irrationele, tot het wezen van het irrationele. In gelijke zin kunnen we het abnormale niet leren kennen door het normale als vetrekpunt te nemen.

Dat heeft gevolgen voor het diagnosticeren van psychiatrische aandoeningen. Idealiter houdt een diagnose in, dat men tracht zicht te krijgen op hoe een patiënt betekenis geeft aan zijn omgeving en aan zichzelf in relatie tot die omgeving. Is er sprake van patronen in processen van betekenisgeving door een patiënt? Welke ervaringen en omstandigheden kunnen worden geïdentificeerd, die daarbij mogelijk een rol spelen, en hoe zien eventuele verbanden er dan uit?

Vanuit een dergelijk perspectief laat de breed gedeele kritiek op het DSM zich gemakkelijk verklaren. Het DSM is tot stand gekomen vanuit de behoefte aan ordening en systematisering van psychiatrische aandoeningen, zonder dat sprake was van overtuigende en inhoudelijke kennis rond het ontstaan van psychiatrische aandoeningen, laat staan dat de beleving door patiënten daarbij een grote rol heeft gespeeld. Basis voor die kritiek op het DSM is dat de begrippen en definities die in het DSM zijn opgenomen, bijgevolg nogal kunnen en doorgaans zullen afwijken van wat betekenisvol is voor de patiënt. Die begrippen en definities ontberen een kennisbasis. Ze zijn geen drager of uitdrukking van kennis.

Kenmerk van verwardheid is nu juist het gebrek aan ordening waardoor het betekeniskader van het op rationaliteit gebaseerd systeem van het DSM gemakkelijk haaks kan staan op betekenisverlening door een patiënt en als betekenisloos en zelfs als hinderlijk kan worden ervaren. Wat gebeurt is, dat men een raster legt over de patiënt c.q. over de betekenisgeving door de patiënt, dat weinig vermogen heeft om de individuele beleving van een patiënt te leren kennen.

Psychiatrische aandoeningen zijn intrinsiek subjectief van aard. Tegelijkertijd is binnen het psychiatrisch zorgsysteem sprake van een op objectiviteit gebaseerde betekeniskader. De diagnose brengt dat het meest helder tot uitdrukking. Wat subjectief wordt beleefd, wordt geobjectiveerd en ingepast binnen een objectief kader van begrippen en definities, het DSM. Daarmee wordt “per definitie” geen recht gedaan aan de aard van psychiatrische aandoeningen. Een aandoening vraagt erom subjectief te worden geduid in termen van betekenisverlening. De aandoening houdt dan in de kern in dat deze wordt opgevat als een van normaal afwijkende betekenisgeving. De definities van het DSM hebben normaliteit als referentiekader. Het afwijkende wordt geduid als afwijkend van het normale. De begrippen van de normaliteit stellen ons echter niet in staat door te dringen tot het wezen van het afwijkende.  

Het alternatief, en daarmee komen we bij de veranderingsopgave, is dat de diagnostisering niet langer beperkt blijft tot het categoriseren van aandoeningen conform het DSM, maar dat vanuit een vrije positie wordt geprobeerd om betekenisgeving van een patiënt te leren begrijpen. In dat proces is de patiënt leidend  en gids in het proces, niet het DSM-kader, noch de psychiater. Een dergelijke ambitie pleit voor ruimte in de communicatie tussen patiënt en psychiater. Het vraagt van de psychiater het onderdrukken van de neiging om (te) snel tot diagnoses te komen. Het vraagt ook de houding van onderdrukken van het eigen betekeniskader. Dat betekent ruimte voor het duiden van woorden en gedrag van een patiënt, ook als dat inhoudt dat men andere begrippen moet construeren om betekenisgeving door een patiënt te duiden.

Een dergelijke benadering is methodologisch en methodisch uitgewerkt in de zogenaamde gefundeerde theoriebenadering. Glaser en Strauss ontwikkelden, de “grounded theory” als een voorbeeld van kwalitatief sociologisch onderzoek (Glaser en Strauss, 2000). Die benadering komt erop neer dat men de werkelijkheid niet benadert vanuit een vooraf opgesteld theoretisch kader, maar dat men begrippen als het ware laat oprijzen vanuit de empirie. Het vraagt een waardevrije en een niet-vooringenomen houding en ook het onderdrukken van de wens om al te snel causale relaties te onderkennen in hoe een patiënt betekenis geeft en op basis daarvan handelt. 

Consequenties van de DSM-systematiek 

De kritiek op de systematiek van het DSM is niet alleen methodisch van aard. De categorieën van het DSM en daarmee de diagnose hebben ingrijpende gevolgen, zowel op het terrein van de behandeling als op het terrein van de financiering. Behandelingen zijn gebaseerd op de categorieën van het DSM en dat geldt ook voor de financiering. Alleen al om die reden zal het lastig zijn de betekenis van het DSM een veel minder centrale plaats te geven binnen het zorgsysteem omdat dit aanmerkelijke consequenties kan hebben. Het DSM is omgeven door een structuur van belangen zoals op het vlak van de financiering. De betekenis van de belangen neemt eerder toe dan af, doordat financiers steeds vaker en steeds meer koppelingen aanbrengen tussen de kosten van een behandeling en de resultaten ervan. Wanneer de omschrijvingen van het DSM gebrekkig zijn, betekent dat bijgevolg dat die gebreken het gehele systeem besmetten. Dat leidt ertoe de geschetste conclusies rond het DSM bij veranderingen van het psychiatrisch zorgsysteem een centrale plaats te geven.

Vloeibaarheid

Nodig is dat het statisch karakter van het zorgsysteem wordt doorbroken. Het systeem wordt nu gekenmerkt door definities en regels, terwijl de ambitie is psychiatrische aandoeningen van patiënten te helen. Het systeem heeft zichzelf in institutioneel opzicht vastgekluisterd. De spanning kan worden omschreven als een dicht gedefinieerd en strak geregeld systeem, dat wordt geacht dienstbaar te zijn aan heling van aandoeningen, die in hoge mate individueel van karakter zijn. Om flexibiliteit te krijgen is deregulering nodig. Dat betekent niet enkel minder regels, maar ook doorbreking van structuren die de regels in stand houden. Er is een behoefte aan ontganiseren. Patiënten moeten niet tegemoet worden getreden vanuit de definities van het DSM. Dan wordt er als het ware een deken van formele begrippen over de patiënt uitgespreid. Die begrippen stellen inhoudelijk niet in staat inzicht te krijgen in betekenisgeving door patiënten. Ze ontlenen hun betekenis aan overwegingen van institutionele aard. Ze gelden omdat ze gelden. Ze legitimeren zichzelf.

Om die omslag te begrijpen is inzicht nodig in de krachten die de grondslag vormen voor de huidige structuren en regels. Er is behoefte aan ontleding, aan deconstructie van bestaande structuren zoals door Derrida bepleit. Allereerst is de wens aanwezig om zicht te hebben op de praktijk van de psychiatrische zorg. De traditionele en nog steeds dominante managementopvatting is, dat we wensen te beschikken over kennis op uitvoerend niveau. We willen precies weten hoe de psychiatrische zorg wordt verleend. Ontbreekt die kennis, dan is er geen basis om te managen. Dat vertrekpunt leidt vervolgens tot standaardisatie. We construeren protocollen, waardoor er een referentiekader aanwezig is, waar we de kwaliteit en kwantiteit van verleende psychiatrische zorg aan kunnen spiegelen. Protocollen krijgen zo de status van instrument voor het management. Gecombineerd met kennis over de praktijk van zorgverlening stelt dat ons in staat te managen, zo menen we. We kunnen daardoor de illusie overeind houden, dat psychiatrische zorg zich op een traditionele wijze laat managen. We kunnen ingrijpen wanneer de praktijk blijkt af te wijken van een nauwkeurig en gedetailleerd uitgewerkt referentiekader.

Standaardisatie

Daarnaast speelt de noodzaak mee om verantwoording af te leggen. Psychiatrische zorg is vaak langdurig en duur. Geldelijke middelen dienen efficiënt en effectief te worden besteed. Objectieve en neutrale systemen helpen daarbij om de zorg meetbaar te maken. Financiers willen weten hoe de ingezette middelen worden besteed. Is er sprake van onnodige inspanningen? En vooral ook de vraag wat het uiteindelijk effect is van alle inspanningen. Is er sprake van herstel bij de patiënt? Ook die noodzaak van afleggen verantwoording is een belangrijke bron van standaardisatie. We willen weten wat er gebeurt en ook of de verleende zorg het gewenste resultaat heeft. We willen bijvoorbeeld de kwaliteit van de zorg meten en instellingen onderling vergelijken. Dat vraagt objectieve criteria.      

Dat alles leidt ertoe dat we vanuit vooraf opgestelde en in detail gedefinieerde kaders en ordeningen psychiatrische aandoeningen denken te kunnen helen, terwijl die aandoeningen in hoge mate een individueel karakter hebben. Die kaders en ordeningen zijn bovendien statisch en stellen beperkt in staat mee te bewegen met individueel beleefde aandoeningen. Aan de institutionele structuren ligt het verlangen naar objectivering ten grondslag. Men wil de psychiatrische zorg degelijk organiseren en juist dat uitgangspunt werkt hinderlijk bij het verlenen van psychiatrische zorg. Objectivering staat aandacht voor subjectieve beleving in de weg. Overwegingen van institutionele aard die bedoeld zijn om psychiatrische zorg goed te organiseren, krijgen zo gemakkelijk een hinderende werking bij het leveren van de zorg. Het instrument wordt belangrijker geacht dan het doel en het resultaat. Ook dat kan worden opgevat als een paradox.

De veranderingsslag die hieruit volgt kan worden benoemd als een overgang van een statisch naar een vloeibaar kader. Die benadering is in een breder maatschappelijk kader uitgewerkt door Bauman (2018). De structuren van de moderniteit dienen ons niet meer, wanneer er sprake is van permanente verandering. Die kaders bieden dan geen houvast meer, maar dwingen tot veranderingen in structuren, die vervolgens hinderend werken om mee te bewegen met de stroom. Nieuwe ontwikkelingen laten zich niet inkaderen in vaste structuren.  

Mensbeeld 

De noodzakelijke veranderingen hebben in de kern te maken met een ander mensbeeld. Daarin vormt het vermogen tot betekenisgeving de kern van het menszijn. Hierin onderscheidt de mens zich van andere levensvormen en van dode materie. Juist dat vermogen tot betekenisgeving stelt de mens in staat zich aan te passen aan veranderende omstandigheden. Hij kan open staan voor signalen, die hem vervolgens aanzetten zijn opvattingen en zijn gedrag te veranderen. Hij kan de wereld onderzoeken en zijn kennis en inzichten vergroten. Dat hij die mogelijkheden door allerlei invloeden slechts beperkt benut, doet aan dat fundamentele vermogen niet af.

De mens kan zich daardoor ook zelf ontwikkelen. De mens, zo stelt Serres in Temps de crises, is een mens in wording. De geschiedenis toont een reeks van ingrijpende veranderingen die als een crisis werden beleefd. Maar, zo stelt Serres, kenmerk van de tegenwoordige tijd is dat die crises zich steeds frequenter voordoen. Een crisis wordt niet meer afgewisseld door een lange periode van stabiliteit en orde (Serres, 2009). Verandering is een continu proces. Dat vraagt van de mens, dat hij zich steeds weer moet positioneren en herpositioneren ten opzichte van steeds veranderende omstandigheden. Routines bieden niet altijd houvast en kunnen hun werking verliezen. Juist het vermogen tot verandering kenmerkt de mens. Hij kan zich bewust worden van veranderingen en nieuwe situaties betekenen. Dat vermogen tot meebewegen of juist een andere positie kiezen ten opzichte van de werkelijkheid vormt het wezen van de mens.

 In Hominescence werkt Serres dat beeld verder uit (Serres, 2019).  Mensen wordt continu geconfronteerd met onzekerheid maar beschikken over het vermogen daarmee om te gaan. Dat is een proces van vallen en opstaan. We verlangen naar een duurzaam evenwicht, maar het bereiken daarvan is de mens niet gegeven. De horizon van de perfectie wijkt tekens terug. Daardoor worden we voortdurend uitgedaagd. Het is het beeld van de mens die niet is geboren om zichzelf te herhalen, maar die is geplaatst in een context van voortdurende ontwikkeling. Dat is een ontwikkeling die niet wordt gerepresenteerd door een continu opgaande lijn, maar die ook fasen van verval kent.

Je zou de nadruk op het economische en het reduceren van de mens tot regelbaar object binnen systemen kunnen opvatten als een, hopelijk tijdelijke, terugval. Die systemen hebben weliswaar een gebrekkige basis, maar zijn niettemin dominant geworden,. Onze opvatting van en het verlangen naar succes ontnam ons het zicht op de negatieve effecten ervan. Juist de indringendheid van ontwikkelingen in de laatste decennia stelt ons vermogen om ons opnieuw te ontwerpen danig op de proef. Serres is niettemin hoopvol, juist vanwege dat vermogen van de mens te groeien, zichzelf te vernieuwen en aan te passen, ook al zijn de uitdagingen thans ingewikkelder en uitgebreider.

 

Mythes en ficties

Zo zou je het mensbeeld dat binnen het psychiatrisch zorgsysteem dominant is, kunnen beschrijven als het resultaat van het verlangen naar ordening, naar overzichtelijkheid, naar objectief inzicht. Dat verlangen is zo sterk, dat we gebrekkige ordeningen verkiezen boven chaos. Desnoods nemen we genoegen met mythes en ficties, die we voor “echt” houden. Het wezen van het mens-zijn, zo stelt Nusselder, is gemis en het daaruit voortvloeiende verlangen naar vervulling (Nusselder, 2021). Dat roept het beeld op van een nieuw psychiatrisch zorgsysteem dat permanent in verandering is, over aanpassingsvermogen beschikt en in staat is zichzelf voortdurend te vernieuwen. Dat vraagt het terugdringen van institutionalisering en het creëren van ruimte voor vernieuwing en ontwikkeling. Niet een strak voorgeprogrammeerde zorg, maar ruimte voor de individuele beleving van een patiënt.

Normaliteit is dan niet langer vastgelegd in opvattingen en praktijken, maar normaliteit is een voortdurend zoeken naar en construeren van een betekeniskader, dat in ons staat stelt mee te bewegen met veranderende omstandigheden c.q. daarin te interveniëren. In een dergelijk systeem is er ruimte om permanent de spanning tussen orde en chaos te onderzoeken. Oog hebben dus voor het buitensluitend karakter van ordeningen en tevens openstaan voor de mogelijkheid dat de chaos ons een boodschap heeft te vertellen. Steeds weer alert zijn op vanzelfsprekendheden en bereid zijn die te onderzoeken op hun werking.

Dat vraagt van ons de neiging te weerstaan psychiatrische zorg in te kaderen vanwege onze behoefte aan houvast, zekerheid en helderheid. Het beeld dus van een ongebaand pad, waarin de richtingwijzers van de bekende wereld ons niet verder kunnen helpen. We zijn op onszelf aangewezen. Dat vraagt een denk- en handelingsruimte, die we in bestaande structuren binnen de psychiatrische zorg juist hebben uitgebannen.

 

Het lijden aan perfectie

We kunnen het psychiatrisch systeem, zoals het thans functioneert, opvatten als een typisch product van het denken in de moderniteit. De werkelijkheid is kenbaar, meetbaar en kneedbaar. Perfectie is bereikbaar. En juist dat vertrekpunt kan worden opgevat als ontstaansbron van psychisch lijden. Dat geldt voor de jachtigheid en de objectivering die anonimiserend werkt wat betreft relaties en personen, maar het geldt ook voor het psychiatrisch zorgsysteem zelf.

We zijn zelf de veroorzakers van psychiatrisch lijden. We zijn telkens zoekende naar verdere perfectionering en verfijning van een op objectivering gebouwd systeem. En juist daardoor met een steeds groter risico dat we verwijderd raken van wat het wezen zou moeten zijn van psychiatrische zorg, namelijk heling van individueel beleefd en doorleefd psychisch lijden. Maar de drang naar perfectie is dominant, zelfs als die ten koste gaat van de kwaliteit van de psychiatrische zorg.

We hebben in ons streven naar perfectie een systeem opgebouwd en koesteren een verwachtingspatroon dat intrinsiek niet haalbaar is. We verplaatsen ons onvermogen en kwetsbaarheid naar een materiele werkelijkheid die ons in staat stelt illusies overeind te houden. De materie laat zich nog plooien naar onze verlangens maar de menselijke psyche weigert zich onderdanig te maken aan onze verlangens. Dat onvermogen wordt niet opgevat als eigen aan het leven maar als een imperfectie, een stoornis, een falen, een aandoening. We ontkennen onszelf en laten ons beheersen door niet-realistische beelden en beeldvorming. Het zijn beelden die we zelf construeren of die ons dwingend worden aangereikt.  

Als we een systeem willen begrijpen, moeten we de redeneerlijnen deconstrueren. Dat proces van deconstrueren staat centraal in de filosofie van de Franse filosoof Jacques Derrida. Hij pleit ervoor teksten te ontrafelen en op zoek te gaan naar wat ze verbergen. Redeneerlijnen herbergen vanzelfsprekendheden en leren ons de krachten op het spoor te komen die uitsluitende werking hebben (Derrida, 2013).

Het verraderlijke is dat we ons van die krachten doorgaans niet goed bewust zijn. De heersende logica scheidt het logische van wat onlogisch wordt geacht, het rationele van het irrationele. Zo beschouwd is het onlogische en het irrationele een product, een construct, van onszelf. Dat maakt het noodzakelijk de redeneerlijnen binnen het psychiatrisch zorgsysteem te deconstrueren en hoe die zich laten overheersen door het verlangen naar ordening. Hoe wij er de voorkeur aangeven illusies overeind te houden, die ons in staat stellen het wanordelijke te ontvluchten.

Dat wanordelijke kan worden geduid als het wezen van psychiatrische aandoeningen. In de psychiatrie behandelen we het abnormale zonder op zoek te gaan naar het wezen van het abnormale. We maken het abnormale, het afwijkende, niet tot object van kritische beschouwing. Nodig is dat we het abnormale aandacht geven. Dat betekent doordringen tot de onderliggende patronen en de krachten blootleggen die die patronen vormen en in stand houden.

 

De patiënt centraal

Het centraal stellen van de patiënt in het psychiatrisch zorgsysteem vraagt explicitering van een mensbeeld, waarin de mens als mens wordt ontmoet, als iemand met gevoelens, overtuigingen, vanzelfsprekendheden en beperktheden. Het zijn de beperktheden die aan ieder mens kleven, zowel aan patiënten als aan zorgverleners. De mens als een wezen dat zoekend op weg is naar een evenwicht in zichzelf en bijgevolg in relatie met de hem omringende werkelijkheid. De mens als onvoltooid wezen, een onvoltooidheid die nooit geheel en definitief oplosbaar is. Die mens die telkens wordt beproefd. Wat vandaag als evenwicht wordt beleefd wordt morgen weer door nieuwe ervaringen op de proef gesteld.

Een mensbeeld waarin tegelijkertijd het vermogen aanwezig is zichzelf te herpositioneren ten opzichte van zijn omgeving, ten opzichte van de ander. Leven als het zoeken naar een onbereikbare perfectie. Zoeken naar een eindpunt dat voor de mens onbereikbaar is. Zoals Denys het uitdrukt: “Zingeving en geluk zijn een levenslange opdracht” (Denys, 2020). Dat kan worden opgevat als een weinig perspectief biedende visie. Maar juist het vermogen tot betekenisgeving, dat de mens is gegeven als een uniek vermogen, biedt de kans stappen te zetten om dichterbij een betekenisvol leven te komen, ook al is het uiterste geluk voor de mens onbereikbaar. Die benadering is ook aan te treffen bij Deleuze. In Verschil en herhaling (1968) pleit hij voor een mensbeeld waarin leven een permanent worden is. De mens die telkens weer een ondergronds wortelstelsel, een rizoom, probeert te ontwarren op zoek naar definitieve kennis (Deleuze, 1988).      

De veranderslag die hieruit voortvloeit, houdt in dat het psychiatrisch systeem de beleving van patiënten als vertrekpunt neemt en respecteert als uitgangspunt. Dat betekent het onderdrukken van de neiging de mens een betekenis ge geven vanuit een objectief betekeniskader. De werking daarvan is dat de mens niet wordt ontmoet in zijn wezen, maar wordt gereduceerd tot een regelbaar object binnen een zorgsysteem, dat door de patiënt vaak wordt ervaren als afstandelijk en vervreemdend. En waarin sprake is van krachten die leiden tot steeds verdere detaillering en verfijning.

Het systeem is in wezen opgebouwd vanuit een positivistisch perspectief. Kenbaarheid en beheersing zijn voorondersteld. De veranderslag die daaruit voortkomt houdt in dat de uitgangspunten en vanzelfsprekendheden van het zorgsysteem zelf onderwerp van reflectie worden. En dus niet langer ernaar streven ons op ratio gebaseerd systeem te verfijnen met als gevolg, dat we daardoor het perspectief versmallen en buitensluitend vermogen juist vergroten in plaats van verkleinen. Hoe ons streven naar volmaaktheid zich tegen zichzelf keert. 

Nodig is dat we de wenst tot ordening weerstaan. Die ontneemt ons het zicht op het wezen van de mens, op hoe de mens zichzelf beleeft. We zijn te snel geneigd oorzakelijke verbindingen te leggen tussen elementen. Die behoefte aan resultaat moet worden onderdrukt, omdat die het risico inhoudt dat ons eigen betekeniskader als het ware als een net over de patiënt wordt gelegd. We benaderen dan betekenisgeving door een patiënt als een reflectie, als een uitdrukking van ons eigen betekeniskader.

Het proces van verkenning van het betekeniskader van de patiënt is een proces van vallen en opstaan. Je associeert en denkt voorlopige regulariteiten en relaties te onderkennen en vervolgens een verklaringskader te hebben gevonden, maar dat zijn slechts voorlopige resultaten, die vanaf het moment dat ze in onze gedachten ontstaan, weer onderwerp van kritiek moeten zijn. Dat betekent het opschorten van conclusies. Voorlopigheid als uitgangspunt. Kennis is veronderstelde kennis. Twijfel als leidraad. Een dergelijke houding vraagt doorgaans tijd en vrijheid van denken en associëren, voordat men tot noties komt die een enigszins stabiel karakter hebben.

Het vraagt ook een openstaan voor andere begrippen. Er is geen enkele garantie dat ons eigen begrippenapparaat ons in staat stelt te achterhalen en begrijpen, hoe een patiënt betekenis geeft aan zichzelf en de werkelijkheid waarin hij zich bevindt. Om het thans dominante betekeniskader van het psychiatrisch zorgsysteem te onderzoeken, is lef en creativiteit nodig. Lef om vanzelfsprekendheden ter discussie te stellen en zicht te krijgen op het buitensluitend karakter van dat formele betekeniskader.

Creativiteit is nodig om de bouwstenen en de hoekstenen voor een alternatief zorgsysteem te vinden. Wat zijn de basiswaarden, die het fundament van een nieuw mensgericht zorgsysteem kunnen vormen? Een systeem waarin de ratio wordt buitengesloten en het irrationele een plaats krijgt, dat binnen het bestaande systeem rationeel het risico loopt als betekenisloos te worden buitengesloten. Misschien is dat de kern van de omslag die aan de orde is. Een psychiatrisch zorgsysteem helen dat vooral aan zichzelf lijdt.

 

Samenvattend

De gewenste veranderingen betreffen zowel allereerst het zorgsysteem als zodanig en in het bijzonder de onderliggende ordenings- en organisatieprincipes. Die stellen ons niet in staat de beleving van een aandoening door een patiënt te leren kennen. Ze dwingen tot objectivering van aandoeningen die in hoge mate subjectief van karakter zijn. 

Het zorgsysteem verkeert verder in een afhankelijkheidsrelatie van management-en financieringssystemen. Die verhinderen de mens centraal te stellen. De veronderstellingen van objectieve standaarden en doelstellingen werken verlammend, zowel voor patiënten als voor zorgverleners. Controlemechanismen veronderstellen dat de zorg op traditionele wijze beheersbaar kan worden gemaakt, maar zijn juist daardoor bron van onvrede. Bovendien werken ze hinderend en verhinderend bij doorvoeren van noodzakelijke vernieuwingen.

De gebreken van het huidige systeem zijn niet oplosbaar door verdere verfijning en detaillering van regels, noch door aanpassingen op operationeel niveau. Ordening langs rationele weg kan worden opgevat als een basisprobleem.         

Dat leidt tot de wens een nieuw zorgsysteem te ontwerpen dat de mens centraal stelt. Dat vraagt een creativiteitsslag. Er zijn nieuwe begrippen nodig om een dergelijk zorgsysteem te structureren. Een nieuw systeem moet worden opgebouwd rond de patiënt zelf en de subjectieve beleving van de patiënt aandacht geven. Organisatieprincipes moeten die subjectiviteit ondersteunen en niet verdringen. Dat vraagt een deconstructie van begrippen die thans dominant zijn. Dat impliceert ook het identificeren va mythes en ficties die het huidige systeem overeind houden. Het betekent een keuze voor een ander mensbeeld: de mens als betekenisgevend wezen in plaats van de mens als organiseerbaar object. Aandoeningen opvatten als subjectief ervaren leed in plaats van het weg definiëren van subjectiviteit door het construeren van objectieve definities. Het vraagt de noodzaak te ontganiseren of, in de terminologie van van Os, te ontkokeren (Van Os, 2014).  

In Deel VI gaan we in op processen van systeemverandering. Hoe krijgen we de noodzakelijke systeemveranderingen van de grond?           

 

Literatuur

Bauman, Zygmunt, Vloeibare tijden, leven in een eeuw van onzekerheid, Uitgeverij Klement, 2018

Bohm, David, Heelheid en de impliciete orde, Lemniscaat, 1985

Deleuze, Gilles, Verschil en herhaling, Boom Uitgevers, Amsterdam, 1968

Deleuze, Gilles en Guattari, Félix, Rizoom, Uitgever Rizoom, 1988

 

Denys, Damiaan, Het tekort van het teveel, De paradox van de mentale zorg, Nijgh & Van Ditmar, Amsterdam, 2020.

 Derrida, Jacques, Kracht van wet, het “mystieke fundament van het gezag, Garant, Antwerpen, 2013

Glaser, G. Barney & Strauss, Anselm L., The Discovery of Grounded Theory: strategies for  qualitative research, Taylor & Francis Inc, Londen, 2000

Latour, Bruno en Serres, Michel, Conversations on Science, Culture and Time, University of Michigan Press, 1995 

Van Os, Jim, De DSM-5 voorbij! Persoonlijke diagnostiek in een nieuwe GGZ, Diagnosis Uitgevers, Leusden, 2014

Praag, van H.M.  Zinverlies; een verwaarloosd onderwerp in de psychiatrie, in: Tijdschrift voor Psychiatrie 52 (2010) 10, 705 - 714

Serres, Michel, Hominescence, Bloomsbury Publishing, 2019

Serres, Michel, Temps de crises,  Le Pommier, 2009