Practical Wisdom in Governance

Civis Mundi Digitaal #118

door Mathieu Wagemans

Op 12 januari jl. promoveerde Henk den Uijl aan de VU in Amsterdam op een studie over toezicht en toezichtorganen in de zorg. De studie handelt over het functioneren van Raden van Toezicht en vergelijkbare instituties. De opzet is niet hypothetisch-deductief, noch geheel inductief. Het is eerder een benadering waarin praktijk en theorie zijn vervlochten. Er is sprake van interactie. Theoretische concepten worden benut om de praktijken te benoemen maar de praktijk wordt vrij tegemoet getreden, niet vanuit gespecificeerde hypothesen.

Omvattende taak met tegenstrijdigheden

Wat beschouwen we als de opdracht van Raden van Toezicht en wat komt daarvan in de praktijk terecht? Het is een zowel kritische als uitdagende studie. Kritisch omdat basis-oriëntaties worden benoemd. In het bijzonder de neiging van Raden van Toezicht om doelstellingen en oriëntaties van Raden van Bestuur als gegeven te veronderstellen en die niet kritisch te bevragen. Doelstellingen om te bezuinigen kunnen bijvoorbeeld worden gehaald, maar de consequenties voor de praktijk van de zorg worden dan mogelijk over het hoofd gezien. En dat laatste zou nu juist een belangrijk aandachtspunt moeten zijn voor Raden van Toezicht. Het vraagt een onafhankelijke positie van een Raad van Toezicht en dus niet te makkelijk meegaan in de een pure managementbenadering vanuit een Raad van Bestuur

Dat kan worden opgevat als een paradox. Raden van Toezicht hebben een opdracht om als het ware door de praktijken heen te kijken en het wezen van de zorg centraal te stellen. Hoe het streven naar meer efficiency de kwaliteit van de zorg wezenlijk kan aantasten. Hoe de zorg als een diep-menselijke relatie geweld kan worden aangedaan door steeds meer registratieverplichtingen. Efficiency is dan gepromoveerd van randvoorwaarde tot corebusiness. Problemen in de zorg worden dan opgelost door nog meer nadruk op efficiency. Een Raad van Toezicht zou dergelijke systeemfouten moeten onderkennen en het bestuur daarover moeten ondervragen. Bijvoorbeeld door niet alleen met de Raad van Bestuur te communiceren maar ook contact te hebben met medewerkers op verschillende niveaus. Hoe ervaart men het werk? Is er sprake van spanningen? Wat zijn de opvattingen van patiënten?    

Praktische wijsheid

De benadering in de studie is sterk filosofisch van aard. Voor de praktische wijsheid in de titel verwijst den Uijl naar het begrip phronesis bij Aristoteles.

Rmo.nl

Dit houdt een samenspel in van waarden en praktijken. Het gaat om fundamentele waarden, maar tegelijkertijd om de vraag hoe daar in de praktijk van alledag vorm en inhoud aan kan worden gegeven. Die vorm van kennis c.q. wijsheid blijkt in de praktijk moeilijk herkenbaar. De plannings- en sturingscontext vertoont de kenmerken van de moderniteit. Het dagelijkse vraagt zoveel aandacht en energie, dat er voor verdieping weinig ruimte is. Het beeld van iemand die in cirkels rondrent en op de uitnodiging om even halt te houden, reageert met de opmerking dat hij geen tijd heeft, omdat hij moet rennen. Het illustreert hoe processen met zichzelf aan de haal kunnen gaan. En juist voor dat soort mechanismen zou een Raad van Toezicht een scherp oog moeten hebben, zo stelt den Uijl.

In het analysekader wordt aangesloten bij de breed gedeelde kritiek op het gedachtengoed van de moderniteit, voor zover vragen rond sturing aan de orde zijn. Hoe we de werkelijkheid hebben gereduceerd tot een kenbare en meetbare praktijk, die bovendien intervenieerbaar en manipuleerbaar is. We streven naar verbetering en denken die langs lineaire denklijnen te kunnen bereiken. We formuleren concrete doelen en hebben als uitgangspunt dat welgekozen instrumenten daartoe in staat stellen. Dat heeft zeker in de zorg nadelen. Het menselijke dreigt dan gemakkelijk op de achtergrond te raken. Zorg wordt dat gemechaniseerd. Protocollen domineren en gaan gemakkelijk ten koste van het menselijke. Patiënten worden dan in uiterste consequentie beschouwd als objecten, als klanten, die behoefte hebben aan zorg.

Filosofische oriëntatie

Het is een breed opgezette studie, die gedachten ontleent aan diverse disciplines, steeds vanuit een filosofische oriëntatie. Dat is een belangrijke verdienste. Immers, in de wetenschapsfilosofie is langzamerhand de stroming dominant geworden, dat we niet kunnen volstaan met disciplinaire kennis, ook niet met multidisciplinaire kennis. We moeten, zo stelt Michel Serres, juist de ruimte tussen de disciplines opzoeken. Dat is de werkelijkheid die niet wordt belicht vanuit disciplinaire  gezichtspunten. Het gaat om het gebied “entre”. Dat is een lastige opgave, alleen al omdat we nieuwe begrippen nodig hebben om die werkelijkheid te leren kennen.  Maar het gaat niet alleen om de breedte-dimensie van de kennis. Ook om de gelaagdheid ervan.

Vijf perspectieven

Den Uijl noemt een vijftal theoretische perspectieven (hij gebruikt de term “luiken”) aan de hand waarvan hij de ambiguïteit in het domein van de zorg toelicht. Dat betreft allereerst de governance. Hij wijst op de spanning in de private sector tussen bestuur en aandeelhouders. En in het maatschappelijk middenveld is er sprake van spanning tussen het maatschappelijke en het marktdenken.

Het tweede luik betreft het New Public Management. De opvatting dat overheidsorganisaties marktgericht moesten gaan werken. De burger werd klant. Dat leidde tot standaardisatie. De werkelijkheid moest worden genormaliseerd en geüniformeerd opdat en zodat de efficiency kon worden verhoogd.

Het derde luik heeft betrekking op de zorglogica’s. Binnen zorginstellingen kunnen meerdere zorglogica’s worden onderscheiden. Vergelijk de domeintheorie van Kouzes en Mico met betrekking tot op de mens gerichte dienstverlenende organisaties. Zij geven aan dat de praktijk van de dienstverlening heel andere waarden kent dan bijvoorbeeld het managementdomein.

Interessant is dan hoe een organisatie met die onderlinge spanningen omgaat. Een goed functionerende Raad van Toezicht zou die niet als gegeven kunnen veronderstellen, maar in plaats daarvan zouden die logica’s moeten worden benoemd en geproblematiseerd. Welke interne spanningen komen daaruit voort en in welke mate beïnvloeden die de zorgpraktijken en dus het functioneren van de zorginstelling? Aan de orde is dan de vraag of Raden van Toezicht de oriëntatie van bestuur en management, inclusief de zucht naar beheersing, min of meer automatisch als uitgangspunt overnemen in plaats van die te onderkennen, expliciet te maken en te bevragen. 

Het vierde luik betreft de sociale praktijken. Daarbij wordt dankbaar gebruik gemaakt van inzichten uit de Franse filosofie. Praktijken moeten niet worden opgevat als handelingen maar we moeten oog hebben voor alle elementen die gezamenlijk een praktijk vormen en in het bijzonder met het samenspel tussen elementen, ook als die van een geheel andere orde zijn. Het gaat dan niet enkel om instrumenten maar bijvoorbeeld ook om het eigen karakter van technologie. Technologie niet als een ding of object maar oog hebben voor de werking ervan die veel verder gaat dan “slechts”  de instrumentele werking.

Sideplayer.nl

Technologie kan een regisserende rol krijgen en systemen op wezenlijke punten transformeren. Zie de filosofie van Bruno Latour met zijn ‘Actor Netwerk Theorie’. Het verraderlijke is dat die werking van technologie vaak verborgen plaatsvindt. Ze moet worden ontdekt, zoals Latour stelt. In het algemeen kunnen prakijken slechts worden begrepen vanuit het samenspel tussen en de onderlinge beïnvloeding van heel uiteenlopende elementen als relaties, machtsverhoudingen, technologie, emoties, routines enz.

Het vijfde luik betreft de identiteiten. Identiteit dan niet opgevat als een eenduidig kenmerk van een persoon of organisatie maar recht doen aan het wezen van identiteit, het eigene. Den Uijl spreekt van een gelaagde identiteit. Een identiteit bevat statische en dynamische elementen. Hoewel niet genoemd, is een verwijzing naar Deleuze op zijn plaats die benadrukt dat de  identiteit van een persoon of organisatie wordt bepaald door de relaties die worden onderhouden met de ander c.q. met de buitenwereld.

Al met al een verfrissende dissertatie, juist doordat methodologisch een benadering is gekozen, die ruimte bood voor zowel breedte als diepgang. Daardoor worden de vraagstukken ingewikkelder. Of, anders gezegd, gebruikelijke en thans dominante benaderingen zijn te simplistisch om recht te doen aan de complexiteit van een (post)moderne samenleving. Niet de werkelijkheid is te ingewikkeld, maar ons denken is vaak te eenvoudig.