Het psychiatrisch zorgsysteem. Deel VII: De praktijk van het veranderingsproces Mathieu Wagemans, Angst en onzekerheid

Civis Mundi Digitaal #118

door Mathieu Wagemans

Yuichiro Chino  gettyimages

Inleiding

In Deel V hebben we de Veranderingsopgaven benoemd voor het psychiatrisch zorgsysteem. In Deel VI hebben we een kader uitgewerkt voor veranderingsprocessen. In dit Deel VII gaan we op basis daarvan een aanpak concreter uitwerken met als doel tot een transitie of systeemverandering te komen in de psychiatrische zorg. We nemen het perspectief van het constructivisme als vertrekpunt, tzoals dat ook het geval was in voorgaande delen van deze serie. 

We gaan in op de vraag hoe je dergelijke processen op gang brengt en op gang houdt. Dat wijkt nogal af van een instrumentele benadering, waarin op basis van een probleemanalyse doelen worden gesteld en vervolgens een plan wordt opgesteld om die doelen met inzet van een mix van instrumenten te realiseren. Een overgang naar een nieuw betekeniskader vraagt een andere benadering. Dat is niet eenvoudig. Het onderscheid tussen veranderingsprocessen binnen een systeem en verandering van een systeem is daarbij relevant.

In het eerste geval kun je grofweg stellen dat het betekeniskader als gegeven wordt verondersteld. Het maakt geen deel uit van het veranderingsproces maar is er eerder de regisseur van. Men kan procedures veranderen, bevoegdheden herschikken, communicatie verbeteren enz. Maar dat zijn allemaal veranderingen die mogelijk zijn binnen een geldend betekeniskader. Heel anders ligt dat, wanneer het betekeniskader zelf onderwerp van verandering is. Dan is aan de orde dat een nieuw betekeniskader moet worden geconstrueerd. Geconstrueerd inderdaad, het is geen keuze voor iets wat klaar ligt, maar het nieuwe moet worden gecreëerd.

Als ingang kunnen we daarbij gebruik maken van ons verlangen naar rationaliteit en de behoefte aan overzicht, die aan de tendens tot ordelijkheid ten grondslag ligt. We willen een complexe werkelijkheid reduceren tot een overzichtelijke werkelijkheid die we al redenerend kunnen leren kennen en vervolgens beïnvloeden.  Organiseren is doorgaans gebaseerd op het verlangen naar overzicht en inzicht. We ordenen een complexe werkelijkheid, omdat we liever niet met wanorde worden geconfronteerd. Chaos gaan we liever uit de weg.

We ordenen meestal op een logische wijze. Maar die logica kan afwijken van de logica van de werkelijkheid. Onze denkmodellen kunnen anders zijn dan de modellen van de werkelijkheid. Ordenen betekent dat we een onderscheid maken tussen wat in de ordening past en wat zich niet ervoor leent om te worden geordend. In serie over orde en chaos hebben we dat verder uitgediept (Wagemans, 2020). De ordening was slechts mogelijk doordat we buiten sloten wat niet kon worden ingepast in de ordening.

 

Chaos in de orde.nl

 

Dat betekent dat orde en chaos niet tegenover elkaar moeten worden gesteld als onderling verschillende eenheden, maar dat er sprake is van een complementaire relatie. De ordening kan slechts bestaan dankzij het buitengeslotene, dankzij de chaos. En omgekeerd, zonder ordening zou de chaos geen bestaansrecht hebben. Ze veronderstellen elkaar. Ordening betekent zowel ordening van de chaos als tegelijkertijd het construeren van nieuwe chaos.

Dat levert de vraag op, wat de prijs is die we betalen voor die ordening. Hoe weten we of kunnen we weten dat onze ordening niet belangrijke aspecten van de werkelijkheid over het hoofd ziet? Hoe weten we of het door ons gekozen perspectief belangrijke aspecten van de werkelijkheid onbelicht laat? We stelden in Deel V dat verandering van het psychiatrisch zorgsysteem inhoudt, dat we de overstap moeten maken naar een ander betekeniskader. Verandering van betekeniskader veronderstelt dat we het bestaande betekeniskader kennen. Wat valt er te zeggen over hoe we betekenis geven binnen de psychiatrische zorg en welke krachten daar op van invloed zijn?

 

Betekenis geven en buiten sluiten in het psychiatrisch systeem

We verwezen in Deel VI van deze serie naar Verhaeghe (2012) die stelt dat we de identiteit niet moeten zoeken in een persoon zelf, maar in de relaties die hij onderhoudt met de ander. Vergelijk ook met Michel Serres die aandacht vraagt voor het buitengeslotene, voor de chaos. Het buitengeslotene heeft ons een boodschap te vertellen.  Datgene wat we buitensluiten is kenmerkend voor een systeem. Juist het buitengeslotene kan ons inzicht geven in een systeem. De identiteit van een systeem kan worden opgespoord door de aandacht te richten op wat binnen het systeem betekenisloos is. Dat vraagt een omkering in denken. We concentreren ons dan niet op de definities zoals die binnen een systeem gelden, maar juist op wat niet past binnen de geldende definities. Daarmee is de vraag aan de orde wat er door het psychiatrisch zorgsysteem wordt buitengesloten. In wezen zijn we dan bezig niet langer blind te vertrouwen op het bestaande systeem, maar het te confronteren met de chaos, met dat wat betekenisloos is binnen het systeem. We gaan als het ware de ordening chaotiseren. Vergelijk initiatieven waarbij kunstenaars worden ingeschakeld bij veranderingsprocessen. Die hebben dan als functie bij te dragen aan vergroting van het voorstellingsvermogen in een strak geordende organisatie. Er zijn nieuwe begrippen nodig om het buitengeslotene te betekenen.  

We stelden eerder dat het bestaande psychiatrisch zorgsysteem een strakke ordening kent. Er is sprake van tal van regels. Bevoegdheden zijn in detail toegedeeld. Er gelden protocollen en richtlijnen. Het is een dichtgeregeld systeem. Kijken we naar de praktijk van de psychiatrische zorg, dan is herkenbaar hoe de categorieën en begrippen van het systeem nogal verschillen van wat een patiënt met een psychiatrische aandoening ervaart. Aandoeningen worden geordend conform de ordeningsschema’s die binnen het systeem gelden met het DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) als treffend voorbeeld. Het zijn categorieën en definities die niet als zodanig worden beleefd door patiënten maar die wel een werking hebben. 

Maar zoals we zagen, kent iedere ordening, ieder systeem, ook een contramal. Een ordening brengt een onderscheid aan tussen wat binnen de ordening past en wat er buiten valt. Voor het psychiatrisch zorgsysteem is dat niet anders. Dat stelt de vraag naar wat we hebben buitengesloten. Wat beschouwen we als betekenisloos? Hoe verlopen processen van buitensluiting? En wat zijn daarbij de onderliggende krachten?

Dat is een logische vraag die echter moeilijk te beantwoorden is. Een eerste stap kan zijn ons te verdiepen in de vraag waar onze behoefte naar ordening vandaan komt. Algemeen geformuleerd zouden we dan het verlangen naar overzichtelijkheid en beheersing kunnen noemen. We worden liever niet geconfronteerd met een wanordelijke werkelijkheid. Die kan ons gemakkelijk onzeker maken. We wensen daarentegen overzicht, ordelijkheid en inzicht. En dus vormen we ons een geordend beeld van de werkelijkheid. We sluiten daarbij buiten wat zich niet laat ordenen. Dat buitengeslotene vormt een restpost van de ordening. En juist dat buitengeslotene bevat de sleutel op de deur naar inzicht. Het buitengeslotene en de krachten die daarbij werkzaam zijn, wijst ons de weg naar inzicht in het systeem.

 

Wat wordt buitengesloten?Wat krijgt geen betekenis?

Binnen het psychiatrisch zorgsysteem is dan de vraag aan de orde wat door het systeem niet wordt betekend, wat betekenisloos blijft.  Dat is een lastige opgave. De aandacht binnen een systeem gaat immers uit naar wat tot het systeem behoort. We maken ons druk om wijzigingen van procedures, om herverdeling van taken en verantwoordelijkheden, om aanpassing van definities. Maar wat betekenisloos blijft, zien we gemakkelijk over het hoofd. Dat krijgt binnen een functionerend systeem geen aandacht, bijvoorbeeld omdat we er niet de juiste begrippen voor hebben.

Dat heeft ook gevolgen voor pogingen om het functioneren van een systeem te verbeteren. Doen zich problemen voor, dan zijn we geneigd die te thematiseren met behulp van binnen het systeem geldende concepten en begrippen. Het geldende betekeniskader is dominant en is ook van invloed op pogingen tot verandering. Het nieuwe wordt gezocht binnen wat betekenis heeft binnen het geldende systeem. Het bestaande wordt zo de maatlat voor pogingen tot vernieuwing. Systemen hebben daardoor de neiging zichzelf te reproduceren. Maar bij systeemwijzigingen is die benadering ongeschikt.

Systeemwijziging houdt juist in dat we de werkelijkheid, in casu de psychiatrische zorg, vanuit een ander perspectief bezien. We vormen ons een ander beeld van de werkelijkheid waardoor die anders aan ons verschijnt. Een ander perspectief stelt ons in staat anders naar de werkelijkheid te kijken. Om het betekenisloze te betekenen hebben we andere begrippen nodig. Het geldend discours stelt niet in staat zicht te krijgen op het buitengeslotene. Per definitie niet. Dat discours is immers de bron van buitensluiting.

Aan de orde is dus de vraag hoe we kunnen doordringen tot het buitengeslotene en hoe we tegelijkertijd de aannames die de basis vormen van het huidige zorgsysteem op hun hardheid kunnen onderzoeken. Grofweg kunnen we daartoe twee wegen volgen. De eerste weg is dat we ons verdiepen in de totstandkoming van het bestaande psychiatrisch zorgsysteem. Wat zijn retrospectief belangrijke beslismomenten geweest bij de opbouw ervan? Welke overwegingen, aannames en overtuigingen gaven daarbij de doorslag? En, als contramal, waar was de aandacht niet of minder op gericht? Welke gevolgen had dat voor het functioneren van het zorgsysteem? Dat zijn allemaal vragen die als doel hebben zicht te krijgen op wat er in de loop der tijden werd buitengesloten. Deze benadering sluit aan bij het beeld van Serres dat we ons stroomopwaarts moeten begeven om de rivier stroomafwaarts te begrijpen. 

 

Betrokkenen uitnodigen tot reflectie

Een tweede benadering richt zich op het heden. Onderdeel van dat proces kan zijn dat betrokkenen binnen het psychiatrisch zorgsysteem c.q. binnen instituties in dat systeem worden uitgenodigd tot reflectie. Dan gaat het niet om argumenten waarom iemand handelt zoals hij handelt, maar om de vraag wat iemand ten diepste beweegt. Dat gaat verder dan klachten over bureaucratie en protocollen. Dan is nodig dat de wereld daaronder wordt verkend. Wat zijn bijvoorbeeld de bronnen van ongenoegen? Wat zijn de bronnen van vervreemding waardoor men activiteiten moet uitvoeren waarvan men de zin niet onderkent en ook niet kan onderkennen, omdat die niet zozeer voortkomen uit een behoefte aan goede zorg maar eerder uit een behoefte aan beheersing en inkadering. Het gaat daarbij niet om abstracties maar om de persoonlijke beleving van werkenden in de zorg. 

Om zicht te krijgen op dat buitengeslotene binnen het psychiatrisch zorgsysteem kunnen we ook te rade gaan bij patiënten en mensen in hun omgeving. Wat valt hen op wanneer ze met het psychiatrisch zorgsysteem in aanraking komen? Ze worden geconfronteerd met een rationeel geordend systeem dat helend moet werken voor aandoeningen die juist het irrationele als kenmerk hebben. Wat zijn hun ervaringen? Wat verwachten zij van psychiatrische zorg en worden die verwachtingen ook bevestigd? Ervaren zij afstandelijkheid en waar hebben die ervaringen dan concreet op betrekking?   

In wezen zijn we dan langs twee wegen op zoek naar het collectief onderbewustzijn van een systeem of organisatie. Daarin bevinden zich de vanzelfsprekendheden en aannames die zich onder de praktijken bevinden. Bij dergelijke processen is het nodig dat die aan de oppervlakte worden gebracht. Het zijn de antwoorden op de waarom-vragen. Men stelt ter discussie wat nooit onderwerp van discussie was en ook niet hoefde te zijn omdat het vanzelf sprak. Het is de cultuur van een organisatie die bepalend is voor wat als normaal en als afwijkend wordt beschouwd.

Naast medewerkers daarover te ondervragen kan het dienstbaar zijn buitenstaanders erbij te betrekken. Of patiënten die voor het eerst worden opgenomen in een kliniek. Hen valt op wat men binnen een organisatie of systeem als normaal beschouwt. De normaliteit van de ordening ontneemt het zicht op wat er niet in past. Er zijn binnen een systeem of organisatie krachten werkzaam van zelfbevestiging. Die houden hun werking en kunnen hun werking behouden omdat datgene wat conflicteert en aan het denken zou kunnen zetten, is buitengesloten. Het wordt niet meer betekend, simpelweg omdat het geldend betekeniskader of discours buitensluitende werking heeft. Per definitie.

 

Bewustworden van collectief onderbewuste gegevenheden

Om tot dat inzicht te komen helpt het een onderscheid te maken tussen bewustzijn en onderbewustzijn. Kenmerk van het onderbewuste is, dat het niet aan de oppervlakte komt. Maar, zoals Serres stelt, het buitengeslotene heeft wel werking, ook al realiseren we ons dat niet. Het laat zich niet weg definiëren, ook al zijn we ons er niet van bewust. Een vergelijking dringt zich op met het onderbewuste. We zijn er ons niet van bewust maar dat betekent nog niet dat het onderbewuste niet ons denken en handelen zou beïnvloeden. Aan de orde is dan die werking te onderzoeken. Dat kan slechts via verhoging van ons bewustzijn. We moeten ontvankelijk worden voor de krachten van het onderbewuste. In de psychotherapie staat dat centraal Zie Lacan die als vertrekpunt had dat het onderbewuste een taalstructuur kent. Voor het collectief onderbewuste geldt hetzelfde. We moeten datgene wat onbewust plaatsvindt in een organisatie of een systeem betekenen, onder woorden brengen. In ieder geval hebben we de taal nodig om ertoe door te dringen.

We kunnen dan beter gaan begrijpen hoe een organisatie werkt en waarom dat die functioneert zoals die functioneert. Daarmee is de vraag aan de orde wat binnen een systeem onderdeel vormt van dat collectief onderbewustzijn en, daarmee samenhangend, hoe we tot dat onderbewustzijn kunnen doordringen. Wat is van invloed op ons denken en handelen zonder dat we ons daarvan bewust zijn. Het gaat er dan om de aandacht te richten op de vanzelfsprekendheden binnen een systeem of organisatie. Wat is zo vanzelfsprekend dat het geen onderwerp van discussie vormt? Daarmee komen we bij de aannames die de basis vormen voor een systeem. Die kunnen ingrijpende invloed hebben zonder dat we ons dat realiseren. Het vanzelfsprekende doet zijn werk stilzwijgend maar de werking ervan valt niet te onderschatten. Het logische wordt niet ondervraagd omdat het logisch is. Het verklaart en legitimeert zichzelf. Ze kunnen daardoor worden opgevat als bergplaats van mythes en ficties.

 

Mythes en ficties

Mythes en ficties kunnen worden opgevat als onrealistische afbeeldingen van de werkelijkheid. De afbeeldingen worden niet bevestigd door de werkelijkheid. Ze zijn imaginair. Mythes en ficties hebben een sterk beschermingscordon rond zichzelf opgebouwd, juist doordat ze niet worden bevraagd. Mythes en ficties worden niet ontmaskerd omdat er geen aanleiding voor is. Ze worden met zoveel betekenis beladen dat ze kunnen doorgaan voor waarheden. Er is daardoor geen aanleiding ze ter discussie te stellen. Mythes en ficties kunnen zo niet als kenmerk van een afbeelding van de werkelijkheid worden beschouwd, maar ze vallen samen met de werkelijkheid zelf.

Zo kunnen mythes een belangrijke functie hebben bij de instandhouding van systemen. Sterker nog, ze hebben niet zelden de functie van hoeksteen binnen de systemen die we hebben opgebouwd. Neem als voorbeeld het uitgangspunt dat iedere burger de wet dient te kennen. Dat lijkt nauwelijks realistisch. Maar het uitgangspunt moet overeind blijven omdat burgers zich anders bij overtreding zouden kunnen beroepen op onwetendheid. Onwetendheid als grond voor verschoning.

Of neem in het openbaar bestuur de regel dat een minister verantwoordelijk is voor elk besluit dat er op zijn departement wordt genomen. In de praktijk van alledag is dat volslagen onmogelijk. Het is een mens niet gegeven alle besluiten te beïnvloeden en te kennen die er op een willekeurige dag worden genomen. Maar voor het afleggen van verantwoordelijkheid is dat uitgangspunt onmisbaar om tot een sluitend systeem van verantwoordelijkheden te komen.

Een mythe drukt een verlangen uit. Het is een beeld of een verhaal dat te mooi is om waar te zijn of waar te worden. De schoonheid ervan verleidt ons en overvleugelt vragen op het vlak van realisme. We streven naar het volmaakte en verdringen vragen omtrent de bereikbaarheid ervan. Het geloof in de mythe en het aannemen van de mythe als waarheid en het beschouwen van de droom als werkelijk maakt het mogelijk het verlangen gelijk te laten vallen met het heden, met de werkelijkheid waarin we ons bevinden.

 

De mythes stellen in staat te leven met het onvolmaakte. Het onvolmaakte wordt overklast door het verlangen naar volmaaktheid.  Bestaansvoorwaarde voor de mythe is ons geloof erin. We moeten de mythe ervaren en accepteren als werkelijk. We betekenen de mythe als waar. Twijfel daarentegen doet het bouwwerk instorten. De mythe doet ons geloven dat het onwerkelijke werkelijk bestaat, dat ons verlangen kan worden gestild.

Dat roept de vraag op wat de hoek en sluitstenen zijn van het psychiatrisch zorgsysteem. Denk bijvoorbeeld  aan de veronderstelde deskundigheid. Het systeem is gebouwd op deskundigheid. Althans, deskundigheid is voorondersteld. Maar tegelijkertijd is er een breed beleefd besef dat onze kennis van wat er zich in onze geest afspeelt en omtrent lichaam-geest relaties nog erg onvolkomen is.

Aan de orde is dan de vraag, wat het betekent wanneer we als basis van een zorgsysteem kennis veronderstellen die er in de praktijk niet blijkt te zijn en waar we dus geen beroep op kunnen doen. Waaraan zou het psychiatrisch zorgsysteem dan zijn status aan kunnen ontlenen wanneer de veronderstelde kennis minder zeker is dan we graag zouden willen. Wanneer we dus onvermogen als zodanig moeten betekenen. Zie het recent verschenen boek Wij zijn God niet (van Spronsen en van Os, 2021), waarin de formele kennisbasis onderwerp van discussie wordt en ervoor wordt gepleit om meer ruimte te bieden aan ervaringskennis.

 

De stap naar ontwerpen

De volgende stap, nadat we enig zicht hebben gekregen op het bestaande systeem, de stap naar een nieuw systeem. Wanneer er sprake is van systeemwijzigingen, kunnen we daarbij niet terugvallen op bestaande denkbeelden en begrippen. Die zijn juist de dragers van het bestaande systeem. Systeemvernieuwing vraagt juist andere perspectieven, die vervolgens op hun betekenis en werking moeten worden onderzocht. Het is een in hoge mate creatief proces waarin volop ruimte moet zijn voor nieuwe ideeën, ook wanneer die in eerste instantie  weinig relevant lijken.

Je zou het kunnen beschouwen als een ontdekkingstocht naar het onbekende. Serres spreekt van een expeditie (Latour, Serres, 1995). Hij gebruikt het beeld van het zoeken naar een Noord-West-passage als verbinding tussen de Atlantische en de Stille Oceaan. Een expeditie roept het beeld op van reis naar het onbekende. Je weet niet wat je onderweg tegenkomt en of je zult vinden waar je naar op zoek bent. Het is een reis in het onbekende.

Een dergelijke reis  vraagt voorbereiding maar gebruikelijke planningsbenaderingen zijn niet geschikt. Er is geen einddoel dat je op geplande wijze denkt te kunnen bereiken. Er zijn geen vooraf uit te tekenen tussendoelen en er is ook geen tijdschema voor het bereiken van resultaten. Je weet eenvoudig niet of je al reizende het einddoel naderbij komt en of je op de goede weg bent. Het is een reis in het onbekende. De wegwijzers van de bewoonde wereld kunne je niet helpen. Ze zijn betekenisloos. Het ondernemen van een dergelijke reis vraagt een nomadische houding.

Dat vraagt, Deleuze volgend, een je fundamenteel ontdoen van alles wat je denken en handelen beheerst. Het vraagt een totaal losmaken, je ontdoen van je denkmodellen. Je zet je niet af tegen het bestaande. Je hoeft bestaande structuren niet eens te verachten. Het bestaande is betekenisloos, te onbelangrijk om je ertegen af te zetten.

Er zijn geen zekerheden. Er is geen nauw omschreven doel. De eindsituatie is niet bekend maar moet worden geconstrueerd. Het is zoeken. Er is geen zekerheid dat we vinden waar we naar op zoek zijn. Dat vraagt ruimte om te experimenteren. Onbetreden paden inslaan.

Dat zou het beeld kunnen oproepen dat een dergelijk proces geen voorbereiding vraagt. Immers, de zoekruimte is onbeperkt. Creativiteit kun je niet goed plannen, zeker niet via gebruikelijke planningsbenaderingen. Echter, deelnemers aan de expeditie naar het onbekende kunnen zelf een belangrijke bron van problemen worden. Het is allerminst vanzelfsprekend dat een tocht die geïnspireerd begint, onderweg vastloopt. De tocht vraagt voorbereiding. We gaan op een aantal aspecten in. 

 

Formeren van een team

Centraal staat een sterke behoefte aan verandering. Gedrevenheid die zich niet opzij laat zetten door tegenslag. Tegenslag is de vaste metgezel. Ervaringen onderweg kunnen gemakkelijk bron zijn van spanning. Er is dus gezamenlijkheid nodig. Die gezamenlijkheid heeft niet enkel een inhoudelijke component. Het gaat niet primair om ratio, om argumenten en opvattingen die worden gedeeld. Gezamenlijkheid heeft eerder betrekking op het onderling toestaan van de ruimte. Je hoeft het niet met inspanningen en zoeken van een ander eens te zijn, maar deelnemers bieden elkaar de ruimte eigen wegen in te slaan. Deelnemers delen wel dezelfde inspiratie en de overtuiging dat verandering nodig is en ook enig besef waar die verandering op betrekking moet hebben i.c. het psychiatrisch zorgsysteem.

Een belangrijke bron van conflicten vormen de deelnemers zelf. Eenmaal onderweg kan blijken dat de te volgen koers niet meer de instemming heeft van alle deelnemers. Er ontstaan spanningen die energie opslurpen en wegnemen. Argumenten en tegenargumenten over de te volgen koers. Het leiderschap wordt onderwerp van discussie. Kleine onenigheden worden uitvergroot. Dat werkt verstorend bij de constructie van een nieuw betekeniskader.

Gezamenlijkheid kan niet op inhoudelijk niveau worden gezocht. Een concreet doel ontbreekt en ook de weg waarlangs een doel kan worden geformuleerd kan niet vooraf worden uitgetekend. Er zijn hooguit vage contouren van een nieuw betekeniskader en zeker nog niet een beeld van hoe een nieuw zorgsysteem eruit zal zien. Wel de overtuiging dat er vernieuwing nodig is en er zal doorgaans ook een gedeelde overtuiging zijn met betrekking tot wezenlijke gebreken binnen het bestaande systeem. Wat overblijft is de sterke overtuiging op weg te gaan en op weg te blijven. Het verlangen onderdrukken tot vestiging. Steeds weer op reis gaan.  De weg als herberg.   

Dat houdt ook in het ruimte bieden aan elkaar. De ruimte om van gebaande paden af te wijken, ook wanneer we twijfel hebben of een zijweg perspectief zou kunnen bieden. Dat betekent een grote mate van acceptatie van het afwijkende, ook tussen de deelnemers aan de expeditie. Een dergelijk proces houdt risico’s in. Bijvoorbeeld discussies over koers en richting. Vandaar het belang dat bij de aanvang deelnemers met elkaar delen wat hen inspireert om deel te nemen, wat hun bronnen van inspiratie zijn. Het is het onderscheid tussen waarden en belangen. Wat zijn ten diepste de bronnen van inspiratie om op weg te gaan?

Onderdeel van de voorbereiding is dan dat deelnemers dat tegen elkaar uitspreken. Het gaat niet om de argumenten om deel te nemen aan de expeditie maar om de dieper gelegen drijfveren. Dat kan resulteren in een document waarin die basisoriëntaties worden verwoord. Het is een kompas op niveau van waarden dat kan worden geraadpleegd wanneer zich spanningen voordoen, bijvoorbeeld op niveau van belangen. Waarom zijn we aan de expeditie begonnen? Wat inspireerde ons? Gedeelde waarden doen tegenstellingen op het niveau van belangen verbleken.

     

Ontwerpruimte

Hoe overtuigd men ook kan zijn van de noodzaak van verandering, uiteindelijk zal de zoekruimte beperkingen kennen. De vraag hoe spannend de tocht mag worden, kan door deelnemers verschillend worden beantwoord. Waar de één alle zekerheden wil opgeven, zal een ander zich mogelijk tevreden stellen met minder ingrijpende veranderingen. Daaruit vloeit de vraag voort hoe groot de ruimte is die deelnemers elkaar willen toestaan. Hoe groot mag de ontwerpruimte zijn, de zoekruimte voor vernieuwing? Ook dat is een belangrijk punt dat vooraf bespreking en explicitering vraagt opdat men onderweg niet verrast wordt. Bovendien kan er gaandeweg sprake zijn van muiterij. De gedrevenheid die voorwaarde is voor deelname, kan ook gemakkelijk bron van intense conflicten worden. De bereidheid tot compromissen lijkt omgekeerd evenredig aan de mate van gedrevenheid.    

Daarmee verband houdt het risico op het vlak van objectivering, de neiging tot objectivering. De neiging ons te snel tevreden te stellen met oplossingen. Om vondsten en ideeën te omarmen als systeemwijzigingen en deze vast te zetten in structuren en procedures zonder dat de kern van de noodzakelijke veranderingsopgaven wordt geraakt. Dan wordt te snel de stap naar objectivering gezet. We zetten vast opdat en zodat we een oplossing (denken te) hebben gevonden. Dan vervangen we de ene statische toestand door een nieuwe statische toestand. Dat is niet wat de beoogde dynamiek zou moeten inhouden.

 

Provector

 

De uitdaging is juist structuren te bedenken die in staat stellen maximaal mee te bewegen met het proces dat een patiënt doormaakt. De ruimte voor subjectivering bepaalt of de veranderingen succesvol zijn. Het is de omslag van een regelend en heersend systeem naar een dienend en faciliterend systeem. Niet langer staat het systeem centraal maar het helen van aandoeningen. Dat staat haaks op de bestaande praktijk, waarin systemen zichzelf voortdurend reproduceren en slechts beperkt geneigd en in staat zijn zichzelf kritisch te beschouwen.

Objectivering leidt tot afstandelijkheid en vormt een hinderpaal om door te dringen tot het subjectieve. Die neiging tot objectivering is niettemin sterk. Objectivering maakt ordening mogelijk en vormt een krachtig instrument om tot overzicht te komen. De aard van de noodzakelijke verandering is dat een nieuw betekeniskader wordt geconstrueerd.

 

Verandering vraagt ruimte

De ruimte om van gebaande paden af te wijken, ook wanneer we twijfel hebben of een zijweg perspectief zou kunnen bieden, is wezenlijk om tot verandering te komen. Dat betekent een grote bereidheid tussen de deelnemers aan een expeditie tot acceptatie van het afwijkende. Een dergelijk proces houdt risico’s in. Bijvoorbeeld bij discussies over koers en richting.

Vandaar het belang dat bij de aanvang deelnemers met elkaar delen wat ieder inspireert om deel te nemen, wat ieders bronnen van inspiratie zijn. Het is het onderscheid tussen waarden en belangen. Zodra er sprake is van conflicten van deelnemers op het niveau van belangen, is aan de orde dat het waardenkompas wordt geraadpleegd. Waarom zijn we aan de expeditie begonnen? Wat inspireerde ons? Gedeelde waarden doen tegenstellingen op het niveau van belangen verbleken.      

Een tweede risico heeft betrekking op de neiging tot objectivering. De neiging dus ons te snel tevreden te stellen met oplossingen. Om vondsten en ideeën te omarmen als systeemwijzigingen en deze vast te zetten in structuren en procedures, zonder dat de kern van de veranderingsopgaven wordt geraakt. Dan wordt te snel de stap naar objectivering gezet. We zetten vast opdat en zodat we denken een oplossing te hebben gevonden. Dat is niet wat de beoogde dynamiek zou moeten inhouden. Die moet betrekking hebben op maximale mogelijkheden om mee te bewegen met het proces dat een patiënt doormaakt. Ruimte bieden aan het subjectieve dus.

Objectivering leidt tot afstandelijkheid en vormt een hinderpaal om door te dringen tot het subjectieve. Een kritische conditie voor succes daarbij is om onderweg de drang naar uniformering te weerstaan. Niet te gauw een vondst als “de” vondst beschouwen. De verleiding weerstaan dus om nieuwe structuren te bouwen rond nieuwe ideeën en de vernieuwing vast te zetten. Of te blijven denken langs lineaire lijnen. Die neiging tot objectivering is niettemin sterk.

Objectivering maakt ordening mogelijk en vormt een krachtig instrument om tot overzicht te komen. Die verleiding is groot voor wie hecht aan een overzichtelijke en geordende structuur. Maar, zoals we zagen, leidt ordening tot buitensluiting. We moeten de aandoening in het gezicht kijken. Toegepast op het zorgsysteem houdt dat in, dat we ontmaskeren in plaats van de ene ordening door een andere te vervangen. Het gaat erom het wezen van de aandoening van het zorgsysteem helder te zien en voor ogen te houden.

Centraal stellen van betekenisgeving houdt in respect voor het afwijkende, voor complexiteit. Het is juist de drang naar objectivering die als oorzaak kan worden beschouwd voor processen van buitensluiting. Gaandeweg is ons denken het slachtoffer geworden van de wens tot meetbaarheid en uniformering. Het geldend betekeniskader kan zo gemakkelijk totalitaire trekken krijgen. Zoals de definities en begrippen van het DSM die daardoor almachtig zijn geworden. Ze beheersen het zorgsysteem. Ze zijn bron van afhankelijkheden die op de mens gerichte zorg gemakkelijk in de weg kunnen staan. Ze ontnemen ruimte omdat definities en begrippen nu eenmaal buitensluitende werking hebben. 

 

Het proces onderweg

Vervolgens is de creativiteitsslag aan de orde: de antwoorden zoeken die we niet vinden binnen het bestaande systeem. We moeten de buitenruimte opzoeken, de ruimte buiten het bestaande systeem. Datgene dus wat we niet vinden binnen bestaande structuren vanwege hun buitensluitende werking. Dat betekent een tocht in het onbekende. Het nieuwe systeem heeft een kader nodig maar dat zal minder voorschrijvend moeten zijn dan thans het geval is en zal meer ruimte en respect voor het individuele en het afwijkende moeten inhouden. Ze moeten minimaal het individuele karakter van patiëntgerichte processen verstoren. 

Het is de paradox dat wat we als vooruitgang zagen, ons in zijn greep heeft gekregen. Er ligt een verlangen aan ten grondslag dat we niet konden weerstaan. Maar het streven naar bevrediging van dat verlangen leidde ertoe dat we in een maalstroom terecht kwamen. We dachten te beheersen maar werden meegesleurd. We dachten ons eigen leven te kunnen regisseren, maar we leverden ons over aan krachten die ongemerkt hun werk deden maar die wel allesoverheersend werden. Vooruitgang werd een geloof dat zichzelf niet hoefde te legitimeren. Er lagen geen expliciete keuzes aan ten grondslag. We beschouwden bijeffecten als externe gebeurtenissen, als iets wat ons overkomt. Vergelijk de filosofie van Foucault waarin structuren disciplinerende macht krijgen en kunnen krijgen, juist omdat we er ons niet of onvoldoende van bewust zijn (Foucault, 2018).  

  

Bypass

Naast aandacht voor interne processen tussen deelnemers tijdens de transformatie zijn er ook vragen aan de orde omtrent de verhouding tussen het werken aan een nieuw systeem en het functioneren van het bestaande systeem. Hoe kun je maximaal condities scheppen voor systeemvernieuwing terwijl tegelijkertijd het bestaande systeem moet blijven functioneren? Er kan sprake zijn van voortdurende discussie binnen een organisatie over de noodzaak van vernieuwing en over de vraag hoe ingrijpend die moet zijn. Dat kan op verandering gerichte initiatieven van meet af aan terzijde drukken en belemmeren.

Die spanning is deels terug te voeren tot de overweging dat bestaande structuren weliswaar gebreken mogen hebben, maar wel zekerheid bieden. Het nieuwe daarentegen is nog niet beschikbaar maar moet nog worden bedacht en geconstrueerd. Onzekerheid neemt veel energie weg. Berichten rond een op handen zijnde reorganisatie leiden de aandacht af van het gewone werk. Wat gaat de reorganisatie inhouden? Wat betekent het voor mijn werk? Houd ik mijn baan en positie?  

Verandering creëert onzekerheid. Het is nog niet bekend wat het nieuwe gaat opleveren en dus bestaat er onzekerheid over hoe iemand zichzelf terug zal vinden binnen een nieuw systeem. Wat betekent dat voor het werk en bestaande praktijken? Dergelijke onzekerheden leiden gemakkelijk tot een lagere inzet. Men is, in uiterste consequentie, meer bezig met zichzelf en de eigen positie dan met actieve deelname aan processen van verandering. Onzekerheid kan energie opslurpen die ten koste gaat van het werk. Bovendien zal niet iedereen overtuigd zijn van de noodzaak van verandering. Is het wel allemaal nodig? Wie heeft bedacht dat de organisatie op de schop moet?

Er zijn dus overtuigende redenen om stil te staan bij de positionering van het proces van vernieuwing. Het is een pleidooi om de start van het proces, waarin het zoeken naar vernieuwing centraal staat, in betrekkelijke afzondering te laten plaatsvinden. Een beschermde omgeving dus, een positie buiten het systeem, een soort bypass. De tekening illustreert zo’n constructie, toegepast op het beleidssysteem (Wagemans, 2016). 

 

 

Relatie naar bestaand systeem

Natuurlijk betekent een bypass-constructie slechts een tijdelijk arrangement. Uiteindelijk zal de verandering vorm en inhoud moeten  krijgen binnen het zorgsysteem zelf. Dat zou de indruk kunnen wekken dat verandering een kwestie is van wat in een bypass-setting, dus in afzondering, is bedacht en geconstrueerd, vervolgens wordt getransplanteerd naar het overall systeem. Dat werkt echter niet. Aansluitend bij wat over de samenstelling van het expeditie-team is gesteld, geldt ook voor de systeemverandering dat die niet van buitenaf kan worden opgelegd. Vanuit een constructivistisch perspectief kun je niet datgene wat extern is bedacht, als een kant en klaar pakket overbrengen, laat staan voorschrijven.

Ook hier geldt dat de verandering door betrokkenen moet worden doorleefd. Men moet dezelfde processen doormaken als het expeditie-team heeft gedaan. Dat proces kan beginnen met alle betrokkenen, zowel patiënten, verzorgenden als management en bestuurders, vragen voor te leggen over bestaande praktijken en routines.

Je kunt daartoe een methodologie uitwerken die gebaseerd is op de gefundeerde theoriebenadering die in Deel V ter sprake kwam. Door experimenteel een traject te doorlopen in een beperkt aantal casussen, kunnen mogelijk patronen worden onderkend en betekend. Het komt erop neer dat langs deze weg het collectief onderbewustzijn expliciet wordt gemaakt. Het systeem c.q. de organisatie leert zichzelf kennen en begrijpen. Wat beschouwt men als vanzelfsprekend? Is er sprake van ficties en mythes? In welke mate zijn die bespreekbaar en wat ervaart men als belemmeringen om die tot onderwerp van gesprek te maken? Men kan bijvoorbeeld het uiting geven aan dergelijke ervaringen als riskant beleven. Kan er sprake zijn van ongewenste reacties wanneer wordt benoemd wat iedereen al lang weet, maar wat niet mag worden gezegd?

Het gaat erom expliciet te maken wat van betekenis is maar niet wordt betekend, althans niet bewust. Het collectief onderbewuste verkennen dus, het buitengeslotene dat niettemin werking heeft. Dat graaft een laag dieper dan het benoemen van algemene kenmerken van het psychiatrisch zorgsysteem, zoals lange wachttijden, formele processen en bureaucratie. Een dergelijke analyse kan verklaren waarom we een systeem overeind houden dat we tegelijkertijd als gemankeerd ervaren.

Een dergelijk proces kent drie fasen: individuele reflectie, verzamelen  van deze ervaringen en vervolgens een verdiepingsslag. Men spreekt uit wat men als vanzelfsprekend ervaart maar wat in het dagelijks functioneren moeilijk of niet op tafel komt. Het zoeken naar antwoorden op de vraag waarom we ons gedragen zoals we ons gedragen, ondanks alle vraagtekens en twijfels over ons eigen denken en handelen. Waarom blijven we praktijken in stand houden waarin we het geloof hebben verloren? Waarom zijn we niet onszelf?

De vergelijking dringt zich op met het genezingsproces van een patiënt in de psychiatrische zorg. Vergelijk de vier vragen die van Os aan patiënten stelt (van Os, 2014):

• Wat is er met je gebeurd?
• Wat is je kwetsbaarheid en weerbaarheid?
• Waar wil je naar toe?
• Wat heb je nodig?

Bij een dergelijke op het systeem toegepaste benadering wordt de patiënt niet primair als drager van problemen opgevat, maar als belangrijke bron van informatie. De patiënt die betekenisvolle informatie heeft om het collectief onderbewustzijn van de organisatie aan de oppervlakte te brengen. Het is de paradox rond de vraag wie geneest wie binnen de psychiatrische zorg.   

Bij systeemveranderingen is aan de orde dat je bezig bent de vanzelfsprekendheden te doorbreken die je in jezelf hebt opgebouwd en die het bestaande systeem overeind houden. Dat vraagt ruimte om ficties en aannames expliciet te benoemen. Dat betekent dat schijnzekerheden worden ontmaskerd. Wie dat doet, veroorzaakt doorgaans onrust. Dat geldt zeker omdat er in de beginfase nog geen alternatief op tafel ligt. Er valt nog niets te bestrijden, behalve dan de noodzaak van vernieuwing. Je weet wat je hebt en het alternatief moet nog worden bedacht. Het is het beeld van woelig water en stroomversnellingen. Je moet er doorheen en de verwarring accepteren als onvermijdelijk, zonder enige garantie vooraf dat je vindt waar je naar op zoek bent. Het vraagt moed de ordening te verlaten en de chaos op te zoeken als vindplaats van elementen die nieuwe ordeningen kunnen schragen.     

Belangrijk daarbij is ook dat er aandacht is voor het onderscheiden van domeinen. Niet zelden blijkt, in het bijzonder in dienstenorganisaties, dat er niet zozeer sprake is van eenzelfde betekeniskader maar dat er sprake is van deelsystemen (Kouzes en Mico, 1979). Denk aan het domein van de uitvoerende zorg, van het managementdomein, of het domein van bestuur en financiering. Er kan sprake zijn van onderling verschillende en tegenstrijdige opvattingen en waarden.

Dat roept dan vervolgens de vraag op, hoe met die spanningen wordt omgegaan. Hoe kun je overleven in een organisatie waarin tegengestelde waarden gelden? Dat kan de indruk wekken van permanente conflicten. Maar er kan ook sprake van fijnzinniger processen die erop zijn gericht conflicten niet aan de oppervlakte te laten komen. Machtsconflicten zijn in een bureaucratische georiënteerde omgeving nu eenmaal lastig bespreekbaar (Wagemans, 1987). De “oplossing” kan dan zijn dat men de formele structuur enkel symbolisch bevestigt waardoor er vanuit management en bestuur geen aanleiding is te interveniëren. En zo ontstaat de ruimte aan de basis op uitvoerend niveau zijn eigen gang te gaan, ook als die afwijkt van formele kaders.      

 

Experimenteerruimte

In gelijke zin is experimenteerruimte nodig. Het gaat niet om uniforme toepassing van een uitgewerkt model. Een nieuw psychiatrisch zorgsysteem zal juist differentiatie als kenmerk hebben. Bovendien zal er ruimte moeten zijn voor permanente dynamiek. Er is sprake van voortdurende verandering en aanpassing. Er is sprake van een lerende context, een voortdurend openstaan voor nieuwe ervaringen. Een nomadische houding dus. Grote terughoudendheid om nieuwe, allesomvattende systemen op te bouwen. De psychiatrische zorg is simpelweg niet toe aan zekerheden, aan een onbetwistbaar fundament.

Zo kunnen we het bouwen aan een ideaal psychiatrisch zorgsysteem ook opvatten als stillen van een verlangen dat wezenlijk niet kan worden gestild. Het besef dat we het ideale niet kunnen realiseren. Tegelijkertijd drijft dat verlangen ons voort. Het maakt ons ervan bewust dat het construeren van een ideaal psychiatrisch zorgsysteem een permanent onderweg zijn betekent. Dat besef moet ons terughoudend maken. Beseffen dus dat we het ideale niet kunnen bereiken. Maar het verlangen ernaar moet ons voortdrijven. Zonder verlangen is er geen reden om op weg te gaan en onderweg te blijven.

Juist dat maakt de psychiatrische zorg een spannend en uitdagend werkterrein: volop ruimte voor vernieuwing, nooit  in tevredenheid achteroverleunend, geen genoegen nemend met schijnzekerheden. En dus de managementdrang tot controle en beheersing weerstaan. Alert zijn op nieuwe ervaringen in plaats van bestaande routines kwantitatief vast te leggen en voor te schrijven. Accepteren dat de horizon van perfectie altijd weer verschuift. Een werkterrein dat uitdagend is, vermoeiend dus maar bovenal boeiend.  

       

Slot

De in deze serie bepleite omslag houdt in wezen een pleidooi in om betekenisverlening door patiënten een centrale positie te geven. Dat vraagt andere ordeningsprincipes van het zorgsysteem, die vervolgens moeten worden geoperationaliseerd in passende praktijken. Hoe kan een geobjectiveerd systeem dienend zijn aan subjectiviteit? Het betekent dat de schaal van de zorgpraktijk maximale ruimte laat voor subjectiviteit en dat er tegelijkertijd condities moeten zijn die de continuïteit van het zorgsysteem ondersteunen en garanderen.

De voorgestelde veranderingsopgave richt zich op een vijftal spanningsvelden die het bestaande systeem kenmerken:

• Het subjectieve conflicteert met het objectieve c.q. met de wens tot objectivering.
• Het statische conflicteert met het dynamische van zorgprocessen.
• Het geordende conflicteert met het chaotische.
• Op managementniveau conflicteert het hiërarchische met het faciliterende.
• De neiging tot beheersing conflicteert met het dienende. 

Het nieuwe systeem is nooit af, simpelweg omdat betekenisgeving als proces de werkelijkheid vormt. Betekenisgeving kunnen we niet stopzetten. Die is permanent. We kunnen weliswaar jarenlang de werkelijkheid op eenzelfde wijze betekenen, maar dan zijn we zelf oorzaak van problemen. Dan tonen we ons doof en blind voor dynamiek, voor een permanente mogelijkheid om te leren van ervaringen. Dan blijven we ons voortbewegen binnen gevestigde structuren en doen we geen recht aan de werkelijkheid. 

De noodzakelijke veranderingen vragen ruimte. Het gaat dus niet om het beeld van een reorganisatie, waarmee we structuren weer jarenlang vastzetten. Alertheid is nodig en de bereidheid het nieuwe voortdurend te doordenken. De noodzaak van verandering is permanent. Dat betekent een geheel andere kijk op organiseren.

Je zou kunnen zeggen dat veranderingen binnen het psychiatrisch zorgsysteem in dit opzicht voorbeeldig zouden kunnen zijn voor andere domeinen. Het aandachtsgebied van de psychiatrie zou je kunnen duiden als betekenisgeving.  Nieuwe kaders daarvoor bedenken en ze in praktijk brengen zou leerzaam kunnen zijn voor bijvoorbeeld het beleidsdomein, een domein dat eveneens vastzit in strakke kaders en regels. Een domein dat wordt geacht mee te bewegen met en in te spelen op maatschappelijke veranderingen, maar dat zichzelf daarbij vaak in de weg zit door juridische kaders en een beheersingsdenken. Hoe kun je daarin de noodzakelijke ruimte vinden? Wat sluiten we buiten door de wijze waarop we beleid en beleidsprocessen hebben gestructureerd? Wat zijn de vanzelfsprekendheden, ficties en mythes die het beleidssysteem kenmerken? En hoe kom je tot verandering en hoe kun je de kloof tussen overheid en burger overbruggen? Door de burger centraal te stellen, zoals binnen het psychiatrisch zorgsysteem de patiënt centraal komt te staan? Zijn we ook in het beleidsdomein niet de gevangene geworden van wat we zelf aan structuren hebben geconstrueerd? Is de heelmeester niet patiënt geworden? Dynamiek laat zich nu eenmaal lastig beheersen door statische kaders.

 

Literatuur

Deleuze, Gilles, Anti-Oedipus Capitalism and Schizophrenia, Penguin Putnam Inc, 2009

Foucault, Michel, Discipline, toezicht en straf De geboorte van de gevangenis, Historische Uitgeverij, Groningen, 2018

Kouzes, J.M. en Mico, P.R., Domain Theory: an introduction to organizational behavior in human service organizations, in: Journal of Applied Behavioral Science, vol. 15, no 4, p.449-469, 1979

Latour, Bruno en Serres, Michel, Conversations on Science, Culture and Time, University of Michigan Press, 1995 

Van Os, Jim, De DSM-5 voorbij! Persoonlijke diagnostiek in een nieuwe GGZ, Diagnosis Uitgevers, 2014

Van Spronsen, Myrrhe en van Os, Jim, Wij zijn God niet, Pleidooi voor een nieuwe psychiatrie van samenwerking, Uitgeverij Lannoocampus, Amsterdam, 2021

Verhaeghe, Paul, Identiteit, Bezige Bij, Amsterdam, 2012

Wagemans, Mathieu, Voor de verandering, een op ervaringen gebaseerde studie naar de spanning tussen de theorie en praktijk van het besturen, Dissertatie, Wageningen, 1987

Wagemans, Mathieu, Een Oceaan van Betekenisloosheid, een kritische analyse van beleid, politiek en wetenschap met een verwijzing naar de filosofie van Michel Serres, Digitalis, Utrecht, 2016