Naar een integrale zorg

Civis Mundi Digitaal #131

door Erik Jansen

Maarten Rutgers is voormalig ziekenhuisbestuurder en draagt regelmatig artikelen bij aan Civis Mundi [1]. Ook verscheen er eerder een boek van zijn hand over de zorg [2]. In dit nieuwe boek vat hij zijn visie op de zorg samen in het concept Integrale zorg. Dit zorgconcept stelt de patiënt centraal en niet de organisatie van de zorgaanbieders. Dat sluit beter aan bij de geëmancipeerde burger die meer kennis en vaardigheden heeft dan vroeger. Waar vroeger een hiërarchische relatie tussen de behandelende arts en de patiënt vanzelfsprekend was, en de arts het beste wist wat goed was voor de patiënt, en de patiënt na de ingreep pas zijn lichaam weer ‘terugkreeg’, zoekt men nu naar meer gelijkwaardige vormen van interactie rond het bed, waar beide partijen hun inbreng en afwegingen naar voren kunnen brengen, en gezamenlijk verantwoordelijkheid kunnen nemen voor het hele traject.

Daarbij hoort ook een nieuwe terminologie: zorgverlener in plaats van arts, en zorgvrager (of zorgontvanger) in plaats van patiënt, om niet te spreken van ‘medisch centrum’ in plaats van ziekenhuis. Toch zullen we de oude woorden hier gebruiken want dat praat makkelijker en er is wezenlijk ook niet zó veel veranderd. Veel hiërarchische verhoudingen van vroeger zijn de afgelopen decennia gesneuveld en daar is de arts ook niet aan ontkomen. Het aureool van vroeger is wat verbleekt. In die zin is het zoeken naar een nieuwe relatie en een uitvoeriger gesprek tussen patiënt, huisarts en specialist niet afwijkend van de algemene trend. Wel is het de vraag of deze nieuwe relatie binnen de huidige structuur van de gezondheidszorg past en hoe het zich verhoudt met de toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg.

Versnippering
Bij integrale zorg hebben we het niet over incidentele ingrepen zoals staaroperaties, knie- en heupvervangingen, beenbreuken, prostaatbehandelingen, en andere relatief simpele ingrepen die op een “werkplaatsachtige” manier uitgevoerd kunnen worden. Voor de integrale zorg gaat het meer over behandelingen in het ziekenhuis of thuis die complexe of langdurige zorg betreffen, waarbij het zelfstandig functioneren van de patiënt behoorlijk beperkt kan raken. Zeker bij patiënten op leeftijd gaat dat veelal gepaard met sociale en cognitieve problemen.

Op hogere leeftijd betekent een ziekenhuisopname veelal het begin van een lang traject, waarbij voor de patiënt, na behandeling in het ziekenhuis, als de situatie thuis voor partners en mantelzorgers niet langer meer houdbaar is, een revalidatiecentrum of verpleeghuis wordt gezocht. De patiënt wordt dan overgedragen van de ene zorgpartij naar de andere. De huisarts die aan het begin van het zorgtraject staat, blijft verantwoordelijk voor het hele traject, maar heeft nauwelijks tijd om zich in de sterk veranderende situatie van de patiënt in te leven. Daarnaast zijn er de zorgcoördinatoren van de gemeente en indicatiestellingen die vergoedingen moeten vrijgeven voor de langdurige zorg.

Alle behandelingen van de afzonderlijke zorginstellingen worden apart geïndiceerd, georganiseerd en gedeclareerd, en de structuur van de zorg is dus vrij bureaucratisch en niet zozeer op de patiënt gericht, maar op de bedrijfsvoering van de zorginstellingen. Ziekenhuizen zijn vrij autonoom te bepalen op welke schaal ze specialistische zorg aanbieden en in welke vorm ze al dan niet door fusies naar schaalvergroting streven of zich juist op specifieke zorgtaken richten. Hetzelfde geldt voor revalidatiecentra en zorgcentra die steeds meer in grotere bedrijfsmatig opgezette verbanden zijn georganiseerd. Er is weinig aanleiding voor samenwerking tussen deze zorginstellingen, en iedere instelling is verantwoordelijk voor zijn eigen omzet en rendement. De zorgverzekeraars op hun beurt hebben geen betrokkenheid bij individuele patiënten en onderhandelen alleen met de afzonderlijke zorginstellingen over de totale hoeveelheid zorg in een jaar en welke budgetten daarvoor beschikbaar worden gesteld.

In dit versnipperde veld is er geen sprake van een integraal procesmanagement rond de patiënt. Door het ontbreken van een uniform systeem van Elektronisch Patiënt Dossier (EPD) worden ook de gegevens en de voorgeschiedenis van de patiënt niet zondermeer gedeeld en begint iedere zorgaanbieder vaak weer opnieuw met een ‘intake’ en zal die aanbieder de patiënt opnieuw invoeren in zijn eigen administratie, om niet te spreken van het overdoen van diagnose, foto’s, bloedtesten, etc.

Het zou natuurlijk beter zijn als er meer afstemming was en als het zorgtraject via een enkele coördinator met alle partijen zou plaats vinden en alles in nauw overleg met de patiënt en zijn familie of mantelzorgers. Daarbij zou dan niet alleen de administratieve en medisch-technische kant aan de orde moeten komen, maar ook het meer inhoudelijk gesprek over het perspectief van de behandeling en hoe men met de verminderde gezondheid en zelfredzaamheid om wil gaan. Dat geldt zeker voor de laatste levensfase.

Marktwerking
De vier grote zorgverzekeraars (als je de private labels even wegdenkt) onderhandelen met de afzonderlijke zorginstellingen over het aantal verrichtingen en budgetten. Dit is één van de drie vormen van marktwerking in ons stelsel. Daarnaast is er de keuze van de patiënt bij welke verzekeraar hij zijn zorgverzekering afsluit, en bij welke zorginstelling hij zijn zorg afneemt. Deze laatste twee markten zijn echter maar heel oppervlakkig, want de gemiddelde burger verandert niet vaak van zorgverzekeraar en kiest het zorgcentrum in de buurt, meestal op aanbeveling van de huisarts. Ook houdt de burger zich niet zo bezig met de kosten. Daarnaast is de markt tussen zorginstellingen en verzekeraars gereguleerd door veel randvoorwaarden, zoals dat een zorgverzekeraar geen patiënten mag weigeren voor het basispakket. Het is de rol van de zorgverzekeraar om de kosten in de gaten te houden, best practices te delen, de efficiëntie te verbeteren, en partijen met een hoge kwaliteit en voldoende output te bevoordelen. Hele harde marktwerking is er dus niet; het is voor de zorginstellingen meer een onderhandelingstraject rond de jaarlijkse offerte, en voor de burger het eenmaal per jaar verlengen van zijn zorgverzekering.

Maarten Rutgers neemt veel ruimte in zijn boek om de marktwerking als zodanig op de korrel te nemen. Hij begint bij de algemene maatschappelijke ontwikkelingen sinds de Reformatie en de Verlichting, en behandelt vervolgens de opkomst van het liberalisme, en komt uiteindelijk uit bij het neoliberalisme van Friedrich Hayek en Milton Friedman. Beiden zijn uitgesproken voorstander van marktwerking. In hun ogen zou de rol van de overheid zich moeten beperken tot het regelen van de markt en voor het waken tegen monopolies, maar zich inhoudelijk niet met de keuzes zelf moeten bemoeien. In de voorbeelden van Milton Friedman krijgen individuele leerlingen of patiënten ‘vouchers’ om hun eigen onderwijs en zorg in te kopen, in plaats van dat de financiering direct naar de onderwijs- en zorginstellingen gaat. Het Nederlandse systeem is anders. Daarin gaat het vooral om marktwerking tussen de zorgverzekeraars en de zorginstellingen. Zie verder de Nabeschouwing over marktwerking. 

Het probleem is ook niet dat er maar vier grote zorgverzekeraars zijn, want er is nauwelijks sprake van afwijkende marktstrategieën en ook de burger doet weinig moeite om van zorgverzekeraar te veranderen of te shoppen in de aangeboden pakketten. Dus de opzet verschilt weinig van een organisatievorm met een centrale financiering zoals de SP voorstaat. Een nadelig effect van het huidige systeem is wel dat de zorginstellingen onderling moeten concurreren om tot een contract te komen met de zorgverzekeraars. Het dwingt de zorginstellingen op te komen voor hun eigen belang in plaats van het algemeen belang. Zo is het voor een zorginstelling nuttig om zo groot mogelijk te worden door fusies en overnames, zodat de verzekeraars niet meer om hen heen kunnen. Het zou natuurlijk beter zijn als de zorginstellingen in een regio wat beter met elkaar zouden samenwerken en dat de fragmentering rond het zorgtraject van een patiënt wordt voorkomen en dat ze onderling zouden overleggen waar de zorg het meest effectief en het meest efficiënt kan worden aangeboden. Dit soort samenwerking ketst nu af op de huidige financieringsstructuur.

Ontschotting
Tijdens de coronapandemie is er met veel ‘stoom en heet water’ meer samenwerking en afstemming ontstaan tussen zorginstellingen, en de minister wil die lijn nu graag doorzetten. Er zijn echter een aantal obstakels die Maarten Rutgers in zijn inleidende hoofdstuk uitgebreid behandelt.

Voor complexe operaties streven de zorgverzekeraars naar een minimumaantal operaties van dit type per ziekenhuis, omdat ervaring een belangrijke factor is in het verkrijgen van voldoende vaardigheid en expertise om deze operaties tot een goed einde te brengen. Komt een ziekenhuis niet aan dat aantal dan dreigen ze dat specialisme te verliezen, zoals we nu zien rond de kinderhartoperaties. Dus streeft ieder ziekenhuis naar een voldoende aanbod van patiënten met complexe kwalen. Dat betekent dus meer behandelen of anders fuseren met andere ziekenhuizen in de regio met als gevolg dat het aantal ziekenhuizen steeds kleiner wordt en het verzorgingsgebied rond ieder ziekenhuis steeds groter. Dus meer reizen voor patiënten en hun familie. Dat stuit weer op politiek verzet van de regio’s, die allemaal graag hun eigen ziekenhuis willen behouden.

Een soortgelijk probleem doet zich voor bij de eerstehulpposten. De drukte daar is heel variabel. Sommige nachten komt er weinig binnen, maar omdat ambulances binnen een kwartier bij ieder ongeval moeten kunnen zijn en ook weer tijdig terug moeten zijn om de patiënt af te leveren, is afstand een cruciale factor en is het niet mogelijk om bepaalde lokale posten in de nacht te sluiten. Een apart vraagstuk vormen de patiënten met een ernstig trauma. Daarvoor zijn 11 specialistische traumacentra ingericht (zoals voor ernstige brandwonden), die het sterftecijfer sterk hebben gereduceerd. Dit aantal zou misschien verder teruggebracht kunnen worden tot drie of vier. Voor de ambulancediensten zou het overigens makkelijker zijn als er één centrale meldkamer kwam die met medische deskundigen aan boord een triage kan doen van welke patiënten naar welk ziekenhuis en welke zorginstelling zouden moeten. Nu komen patiënten niet altijd bij de juiste zorginstelling uit of rijden ambulances vaak onnodig rond omdat ze hun patiënten niet kwijt kunnen. Maar een centrale beslisstructuur sluit niet aan bij de huidige decentrale organisatie van de zorginstellingen.

Ten slotte zorgt de afsplitsing van privéklinieken voor verhoging van productie en efficiëntie, maar de specialisatie leidt vanzelfsprekend ook tot meer behandelingen. In een algemeen ziekenhuis kan een betere afweging gemaakt worden of en zo ja welke behandeling optimaal is. Aan de andere kant neemt de vergrijzing sterk toe met een voorspelbare vraag naar nieuwe heupen en knieën. Nu dat steeds meer standaardbehandelingen worden is specialisatie in afzonderlijke klinieken niet zo slecht. Maar er zijn ook nog steeds eenvoudige behandelingen zoals prostaatoperaties die de ziekenhuizen niet graag afstaan, terwijl wachttijden momenteel langer zijn dan een half jaar.

Stijgende zorgkosten en personeelsproblemen
Met de vergrijzing komen we bij een onderwerp dat in het boek niet zo uitgebreid aan de orde komt en dat zijn de groeiende zorgkosten. Kort gezegd vindt de auteur denken over kosten op zich al “marktdenken”. Voor hem staat goede en zinvolle zorg voorop. Het mag dus wat kosten. Maar in het recente WRR-rapport Kiezen voor houdbare zorg, mensen, middelen en maatschappelijk draagvlak [3], wordt becijferd dat de groei in de zorg de komende decennia alle welvaartsgroei dreigt te absorberen als ze niet al eerder tegen personele grenzen stuit. Nu is één op de zeven werknemers werkzaam in de zorg en in 2040 zou dat één op de vier kunnen worden, wat waarschijnlijk onhaalbaar is. Verder loopt de jeugdzorg, de GGZ, en de thuiszorg van ouderen nu al vast op capaciteitsproblemen. De WRR bepleit het stellen van prioriteiten, waarbij de toegankelijkheid (geen wachttijden) voorop moet staan. Bij nieuwe vormen van medisch handelen zou dan eerst een expliciete toetsing moeten plaatsvinden, zoals nu met nieuwe medicijnen al gebeurt.

In het integrale zorgmodel dat Maarten Rutgers voorstaat, zou het in het gesprek niet alleen om ‘vrijheid in keuze van behandeling’ moeten gaan, maar zou de patiënt ook te horen moeten krijgen dat een behandeling niet langer zinvol is, en dat niet verder behandelen in veel gevallen een prima alternatief is. Of dat zal aanspreken is natuurlijk de vraag.

Daarnaast zijn er grote personeelsproblemen in de zorg. Die worden alleen maar groter met de groei van de thuiszorg. Het beleid om mensen langer thuis te houden, zoals ze ook zelf graag willen, betekent dat steeds meer thuiszorg nodig is. Echter ook aan de mogelijkheden van de thuiszorg komt een eind. Niet alle patiënten kunnen aan huis 24 uur verzorgd worden. Dat punt is soms al snel bereikt, terwijl de patiënt daarna nog jaren kan doorleven. Voorlopig is er nog geen alternatief voor de verzorgingshuizen, ook al is het beleid om ze te sluiten.

Door de krapte moeten zorginstellingen vaak een beroep doen op uitzendbureaus met als gevolg dat meer verpleegkundigen kiezen voor een zzp-bestaan. Dat verdient beter en je bent flexibeler in het kiezen van je werktijden. De werkdruk op het vaste personeel neemt daardoor toe en het systeem draait vast. Het ‘integrale zorg’ model vraagt meer persoonlijke aandacht en kost waarschijnlijk meer tijd, dus ook hier wellicht meer druk op het personeel en geen directe besparing.

Integrale zorg
Kortom, er zijn problemen genoeg van capaciteit en betaalbaarheid. Toch constateert Maarten Rutgers dat we de zorg te veel zien als een financieringsprobleem, als een probleem van kosten en baten. We zijn steeds technischer gaan denken waardoor de efficiëntie wel is toegenomen en we nu ook een beter inzicht hebben in de stijgende kosten, maar de patiënt wordt steeds meer gezien als klant en niet als mens met zijn maatschappelijke, persoonlijke en psychosociale problemen. De relatie tussen de hulpvrager en hulpverlener is zakelijker geworden en de hulpverleners zijn professionals geworden. De relatie wordt niet meer door vertrouwen maar door economische  en technische overwegingen bepaald.

De patiënt-arts relatie zou idealiter gezien moeten worden als een ontwikkelingsproces waarbij na de eerste diagnose en behandeling, het leven van de patiënt en zijn beperkingen meer centraal komen te staan, en in laatste instantie ook het mens zijn zelf (en niet het ziek zijn). Dat de huidige medische praktijk als te technisch wordt ervaren blijkt ook uit het feit dat de helft van de patiënten, naast de reguliere zorg, ook haar toevlucht zoekt tot alternatieve geneeswijzen die kennelijk wél appelleren aan een meer holistische benadering.

Verandering vraagt echter ook verandering van de houding van de zorgvrager. Niet iedere vraag heeft een medisch antwoord. Instrumenteel handelen is niet altijd de eerste keus, noch het slikken van medicijnen. Wij leven in een gemedicaliseerde en hospitaliserende wereld. Zo wordt specialistische zorg nog steeds gezien als erkenning van het eigen lijden. Weliswaar handelt de huisarts zo’n 90% van de zorgvragen af, maar voor veel patiënten heeft het ziekenhuis een hoge status en een hoge emotionele waarde, nog versterkt door de zekerheid van de voorziening bij ‘ons om de hoek’. Het sluiten of fuseren van het lokale ziekenhuis is dan ook een grote slag. Toch is het belangrijk om te beseffen dat het ziekenhuis weliswaar het expertisecentrum bij uitstek is, maar uiteindelijk ook slechts een schakel in de totale keten, een keten die lang niet iedereen nodig heeft.

Regierol
Belangrijk in het concept integrale zorg is de regierol rond de individuele patiënt. Deze regie moet ervoor zorgen dat de samenhang tussen de verschillende hulpverleningsactiviteiten bewaard blijft. Dat is in de eerste plaats de huisarts, het eerste aanspreekpunt, die als eerste een vertaling moet maken van de klachten naar een diagnose. Ten tweede de artsen, verpleging en thuiszorg die de behandeling moeten afstemmen op de conditie van de patiënt. En ten derde, niet het minst belangrijk, de patiënt en zijn omgeving die zijn/haar leven in eigen hand moet nemen. Het is in de ontmoeting van die drie partijen dat de meerwaarde moet worden gecreëerd. Daar moet tijd en aandacht voor zijn.

Daarnaast is belangrijk dat de schotten tussen de organisaties verdwijnen. Eenduidige financiering is noodzakelijk. Rollen van de diverse spelers moeten duidelijk zijn. Van groot belang is de versterking van de eerstelijn. Huisarts en assistenten moeten voldoende tijd krijgen. Lage kosten voor gezondheidszorg hangen samen met een goed functionerende eerstelijnszorg. De gezondheidstoestand van inwoners in landen met een sterke eerstelijn is beter dan in andere landen. Anders gesteld, ‘de eerstelijn lost veel zorgproblemen op, tegen lagere kosten’.

Dat technische hulpmiddelen als online communicatie, EPD, en robotisering van de zorg voor een oplossing van de knelpunten gaan zorgen mag als een illusie worden beschouwd. Natuurlijk kan technologie een rol spelen, maar uiteindelijk is menselijk contact cruciaal.

Conclusie
Maarten Rutgers heeft een goed leesbaar boek geschreven over de problemen in de zorg. Hij pleit voor minder marktwerking en meer integrale zorg waarbij de patiënt centraal staat. Bij dit concept en andere vergelijkbare initiatieven in binnen- en buitenland speelt preventie en leefstijlinterventie een belangrijke rol. Of er wel financiële ruimte is voor integrale zorg komt helaas in het boek niet aan de orde, omdat het denken over kosten-en-baten wordt afgedaan als marktdenken. Dat is wat arrogant naar de buitenwereld die hoge premies moet betalen terwijl gelijktijdig de salarissen van de ziekenhuisbestuurders en medisch specialisten ver uitstijgen boven wat in andere sectoren wordt verdiend. De zorg zorgt ook goed voor zichzelf.

De auteur besteedt veel aandacht aan de maatschappelijke ontwikkelingen, maar focust uiteindelijk op de marktwerking als bron van alle kwaad. Dat is denk ik niet terecht, want daar liggen niet de grootste problemen voor zover je al van marktwerking kunt spreken. Het zou beter zijn om de discussie te concentreren op de individualisering en preventie. Over twintig jaar hebben we mogelijk 7 miljoen alleenstaanden in Nederland. Samenwonen is een opgave, maar alleen wonen verhoogt de kans op depressies en vroegtijdig overlijden. Zorg is een geweldig medicijn tegen eenzaamheid. Voor sommigen bieden twee uurtjes wachten in een wachtkamer en daarna een gesprek met de arts, een heerlijk verzetje. Meer persoonlijke aandacht lokt meer vraag uit, want het is een schaars goed. Helaas erg duur. Preventie krijgt bij Maarten Rutgers ook maar één pagina. Het is en blijft de eigen verantwoordelijkheid van de burger. Integrale zorg betekent in zijn boek vooral aandacht voor de organisatie binnen de zorg, en niet voor de maatschappelijke opgaven buiten de eigen organisatie om de zorg voor de komende jaren toegankelijk en betaalbaar te houden.

Inmiddels zijn de pleidooien van Maarten Rutgers voor meer interne samenwerking al enigszins verhoord. Er zijn diverse rapporten over de zorg verschenen, zoals het al eerdergenoemde WRR-rapport Kiezen voor houdbare zorg [3], het SER-advies Zorgen voor de toekomst [4], en de VWS-discussienota Zorgen voor de toekomst [5]. Het Integrale Zorg Akkoord (IZA) [6] is recent getekend door alle partijen in de zorg, en adresseert veel van de aandachtspunten die Maarten Rutgers in zijn boek aandraagt: betere afstemming in de regio zowel voor acute zorg (ambulances) als specialistische zorg, versterking eerstelijnszorg met aandacht voor de mondige patiënt, het afvangen van bejaarden die na een val op de spoedeisende hulp terechtkomen, en bevordering samenwerking en afzwakking van marktwerking. Andermaal wordt het aspect preventie weer naar buiten verwezen, namelijk naar de gemeentes (speelterreintjes, etc.), scholen (kennis over voeding), en het bedrijfsleven (gezondere producten).

Na lezing van het boek en van het IZA-akkoord blijft de indruk hangen dat de zorg haar tuintje straks weer netjes heeft aangeharkt, maar dat daarbuiten de boze buitenwereld gewoon doorgaat met friettenten, snacks, binge-drinken, netflixen, gaming, online gokken, sociale media, verkeersongelukken, etc. Dus ongezond eten, een toenemende schermtijd, weinig bewegen, en een groeiende obesitasepidemie. Even zo makkelijk tilt de zorg straks de obese patiënt met een tillift het ziekenhuisbed in. Kortom, dweilen met de kraan open. De oplopende rekening is voor ons allen.

Nabeschouwing – Preventie
Het WRR-rapport [3] geeft een heldere analyse van de (on)houdbaarheid van de huidige zorg. Naast de wachttijden in de jeugdzorg en geestelijke gezondheidszorg (GGZ), is het grote knelpunt de ouderenzorg. Zonder verandering veroorzaakt de vergrijzing een zorginfarct, zowel in personeel als in financieel opzicht. Het beleid van de afgelopen decennia was om de bejaardenhuizen te sluiten en de verzorgingshuizen te laten krimpen, en om ouderen langer in hun eigen omgeving te laten wonen met behulp van mantelzorgers en thuiszorg. Het potentieel aan mantelzorgers neemt echter snel af en nadert nul in de krimpgebieden aan de randen van het land. Wat daar nu al zichtbaar is, zal straks ook zichtbaar worden in het westen van het land. Er zijn minder kinderen en ze wonen vaak verder van het ouderlijk huis. Dan komt alles op de thuiszorg aan die echter geen 24-uurszorg kan bieden, en zware en weinig mobiele patiënten ook moeilijk aan huis kan verzorgen. Ook mist bij de oudere vaak het overzicht, zeker als hij alleen woont, dus is er niet alleen verzorging maar ook sociale hulp nodig. Op het punt dat de thuiszorg het niet meer aan kan, blijken er toch nog veel ouderen meerdere jaren door te leven.

Een neveneffect van het thuisbeleid is een verstopping op de woningmarkt waardoor te weinig gezinshuizen beschikbaar komen voor jonge gezinnen. Het wordt dus tijd dat we de woningbouw gaan richten op woningen geschikt voor ouderen. Zodra de kinderen uit huis zijn zouden echtparen en alleenstaanden gelegenheid moeten krijgen te verhuizen naar passende, gelijkvloerse woonruimte, al dan niet in aanleunwoningen of groepshuisvesting. Samenwonen en met elkaar verkeren en samen dingen doen houdt mensen actief en leidt af van de eigen medische zorgen.

In het IZA-akkoord [7] wordt verwezen naar het WOZO-beleid: Wonen Ondersteuning en Zorg voor Ouderen [8]. Daar wordt ouderenhuisvesting wel als punt genoemd maar doorverwezen naar het algemene woningbouwbeleid. Het onderwerp wordt dus doorgeschoven naar de machteloze gemeentepolitiek, die ook voor de huisvesting voor jongeren en voor de opvang van asielzoekers moet zorgen. In het WOZO-programma zelf wordt voor de zorg vooralsnog alleen gezocht naar meer efficiency door IT-ondersteuning, etc.

Wat betreft de financiële houdbaarheid heeft het WRR-rapport ook de kosten van de klimaattransitie nog niet in rekening gebracht. Dat wordt in het IZA wel gedaan, maar je kunt je afvragen of dat in voldoende mate gebeurt. Het klimaatneutraal maken van de gebouwen van ziekenhuizen en verzorgingshuizen is op zich al een majeure operatie, noch afgezien van de logistiek en apparatuur. Het gaat zeker niet alleen om de ‘disposables’.

Preventie wordt door velen genoemd, ook vanuit alternatieve hoek [8], maar het WRR-rapport beperkt zich tot het noemen van psychische stoornissen veroorzaakt door sociale condities zoals armoede en eenzaamheid. Het flankerend beleid wordt vooral bij de eerstelijn en de gemeenten gelegd. Bewegen en gezond eten worden alleen genoemd in die zin dat de voordelen pas op de lange termijn zichtbaar worden en dus niet direct bijdragen aan het verminderen van de zorgvraag. In het algemeen kan gesteld worden dat het WRR-rapport in zijn aanbevelingen veel te voorzichtig is [9], al worden de grootste knelpunten wel benoemd. Het WRR-rapport roept op tot het maken van politieke keuzes, aangezien de gezondheidszorg zelf geen keuzes kan maken.

De SER-verkenning [4] benadrukt de verantwoordelijkheid van de bedrijven voor een goede Arbo naleving (ongevallen op de werkplek) en voor een goede werkdruk en relaties (burn-outs). Ook hier wordt gesteld dat preventie niet direct gekoppeld kan worden aan kostenbesparing. Het anti-rook beleid heeft bijvoorbeeld gunstige effecten gehad op de levensverwachting maar betekent gelijktijdig vaak hogere kosten voor andere aandoeningen.

De relativering van de impact van preventie op de kosten op de lange termijn is denk ik toch een onderschatting van de obesitasepidemie die gaande is. Onze leefstijl tendeert naar meer schermtijd en meer autorijden. Boodschappen doen (op de fiets) en huishoudelijk werk worden niet meer gezien als een gelegenheid voor wat lichamelijke arbeid. De poetshulp, de afwasmachine, de kant-en-klaar maaltijd, alle gemak dient de mens.

Het preventie-akkoord met de supermarkten en de levensmiddelenindustrie geeft ook blijk van onmacht. Nog steeds is driekwart van de vakken in de supermarkt gevuld met ongezond eten als frisdranken, bier, chips, koek, snoep, toetjes, cruesli, om over vleeswaren nog niet te spreken. Er is dus veel meer nodig, niet alleen bij de inrichting van wijken, of de inrichting van de schappen in de supermarkt, of de ’24/7-on’-tijd. Al de convenanten, afspraken en voornemens tot nu toe zijn veel te vrijblijvend; maatschappelijke druk blijft uit.

Nabeschouwing – Marktwerking
Van de neoliberale ideeën van Friedrich Hayek en Milton Friedman wordt vaak een te negatief beeld gegeven, zo ook in het boek van Maarten Rutgers. Het gaat de neoliberalen niet zozeer om het bevorderen van concurrentie, maar om transparantie. Hayek verkiest marktwerking boven collectieve besluitvorming, omdat vanuit een enkele centrale beslisser (de overheid) kennis over het domein ontbreekt en allerlei tweede-orde effecten een grote rol gaan spelen, zoals wie zitten eraan tafel, leiders die geen tegenspraak dulden, ondergeschikten die geen onwelgevallige zaken aan de orde durven te stellen, partijen die zich buitengesloten voelen, etc. Denk aan politieke leiders die ervan overtuigd zijn dat hun leger op het slagveld niet kan falen en geen generaal die hen durft tegen te spreken. Het politieke proces van collectieve besluitvorming is ondoorzichtig en gevoelig voor bureaucratisch falen en corruptie. Politieke beslissingen geven eerder aanleiding tot onvrede dan een verdeling via het marktmechanisme, al is dat op zich zeker niet altijd eerlijk of neutraal, maar is uiteindelijk makkelijker te accepteren, net als het weer of het toeval.

Hayek legt de nadruk op de sociaalpsychologische factoren, niet op economische marktwerking of economische modellen, maar vooral op de onmacht van bureaucratische oplossingen, zoals het systeem van de toeslagen, en de wachttijd van 12 jaar of meer voor een sociale huurwoning. Zijn boek The Road to Serfdom is geestig en instructief [10].

Milton Friedman is voorstander van een veel radicalere marktwerking, waarbij klanten vouchers krijgen voor gebruik van collectieve goederen, zoals onderwijs en zorg, die ze geheel naar eigen individuele voorkeur mogen besteden [11]. Ook hier gaat het niet om concurrentie, maar om de voorkeur van de eindgebruiker. Niemand zou voor de eindgebruiker mogen beslissen, behalve de eindgebruiker zelf. Het gaat om individuele vrijheid om zelf te kunnen kiezen, en als zodanig sluit het goed aan bij de huidige tijdgeest. Natuurlijk is de markt niet perfect en we hoeven niet zijn standpunt voor het afschaffen van alle sociale voorzieningen over te nemen. Hij is ook tegen collectieve pensioenverzekeringen. Dat geeft maar corruptie zoals bedrijven die een greep doen in de kas (DSM). Met de nieuwe stelselwijziging nemen wij ook binnenkort afscheid van de collectieve pensioenvoorziening. Friedman zal instemmend knikken.

Ook hebben Hayek en Friedman het over free-riding, het meeliften op collectieve arrangementen zonder daarvoor te betalen, zoals een auto die in een file de wachtende rij auto’s links passeert en voorin insteekt. Zoals dat mensen hun geld tijdig bij hun kinderen droppen, zodat ze geen eigen bijdrage hoeven te betalen in het verzorgingshuis. De huidige solidariteit in het zorgstelsel is ook een vorm van free riding: naast de eigen zorgpremie en eigen risico zijn alle overige kosten voor het collectief. De WRR maakt zich wat dat betreft zorgen over het draagvlak. Er ontstaat een groeiende kloof tussen hoger opgeleiden en lager opgeleiden. Terwijl de hoger opgeleiden overwegend een gezonde leefstijl hebben en minder zorg gebruiken, dragen ze wel het merendeel bij aan de financiering. Voor de gemiddelde Nederlander is dit nu ca. € 6000 per jaar, en voor een goedverdiener kan dit in een werkzaam leven oplopen tot vier-vijf ton aan premies en belastingen, inclusief de werkgeversbijdragen. Terwijl de lager opgeleiden op zorgtoeslagen kunnen terugvallen leven ze veel ongezonder (gewicht, alcohol, roken) en veroorzaken meer zorgkosten. De vraag is hoe lang dit houdbaar is bij verder stijgende zorgkosten.

Echte marktwerking in de zorg kan gebaseerd worden op het profijtbeginsel, in de vorm van een verplichte financiële bijdrage aan een behandeling of van een hoger eigen risico, zoals ‘rekening-rijden’ de hoogte van de wegenbelasting zou kunnen verminderen voor hen die weinig gebruik maken van de weg, en zoals een heffing op streamingdiensten, het basistarief voor de kabel en internettoegang omlaag zou kunnen brengen. Het belasten van gebruik is een welkome correctie op een solidariteitsheffing die zelf niet uitnodigt tot vermindering van het gebruik.

De leeftijdssolidariteit (zoals het WRR-rapport het noemt) is momenteel nog intact, maar het zou niet zo vreemd zijn om de ouderen een hogere ziektekostenpremie te laten betalen. De meeste kosten liggen weliswaar alleen in het laatste levensjaar, maar voor de houdbaarheid naar draagkracht zou het beter zijn.

Ook is het vertoog van Maarten Rutgers over economische modellen wat eenzijdig. Geen econoom zal beweren dat wiskundige modellen de werkelijkheid beschrijven. Hayek en Friedman gaan ook niet uit van een gepostuleerde ‘homo economicus’, zij geven eerder sociaalpsychologische factoren ten gunste van marktwerking. Hayek was tegen economische modellen, omdat ze ten onrechte de indruk wekken dat je de huidige situatie kent en van daaruit de toekomst kunt voorspellen. Dat is niet zo, de wereld is contingent. Friedman gebruikte mathematische modellen om de geldhoeveelheid te monitoren en de rente te sturen, niet om de economie te beschrijven of de toekomst te voorspellen.

Tot slot, het Integraal Zorg Akkoord is waarschijnlijk geen akkoord over ‘integrale zorg’ maar een integraal akkoord met alle zorgpartijen. Als zodanig is het een mooi voorbeeld van een ‘integrale aanpak’ door de overheid, dwz. meerdere brede doelstellingen, met veel partijen, met verschillende bevoegdheden en verantwoordelijkheden. Dat gaat weer een heerlijke bestuurlijke drukte geven en veel werkgelegenheid voor adviseurs en managers, en uiteindelijk gaan de zorgkosten verder omhoog. Paul Frissen zal ervan gruwen, zie De fatale staat (besproken in De staat als dolgedraaide interventiemachine CM#129) en zijn nieuwe boek De integrale staat (zie elders in dit nummer van Civis Mundi). Hij zou bij voorkeur kiezen voor overzichtelijke interventies met een beperkt aantal partijen en concreet meetbare doelen. Maar de ambities liggen veelal hoger, om het beleid samen te vatten: kwalitatief, toegankelijk, betaalbaar, en geen eigen verantwoordelijkheid. Een onmogelijke combinatie. Misschien dat we straks weer terugverlangen naar de adviezen van Hayek en Friedman.  

Noten

 [1] Bijdragen van Maarten Rutgers over de zorg in Civis Mundi:

- Marktplaats gezondheidszorg, CM#38 over de groei van zorguitgaven.

- Samenwerking gaat het ziekenhuis veranderen, CM#63 over samenwerking tussen ziekenhuizen

- Integrale zorg, wie durft? CM#68 over ‘integrated medicine’ en proefprojecten
- Integrale zorg verlangt lef. CM#71 juiste zorg op de juiste plek

- Zoektocht in de zorg, CM#76  over kwaliteitssystemen in de zorg

- De minister voelt niets voor nationale regie in de zorg, CM#79. Minister blijft bij marktwerking.

- Onderzoek naar ervaren kwaliteit van integrale zorg, CM#93 over combinatie van conventionele zorg en alternatieve geneeswijzen

 [2] Maarten Rutgers, Gezondheidszorg als handelswaar, worden we daar beter van? Eburon, 2018. Zie CM#94 voor een bespreking door Mathieu Wagemans.

 [3] WRR, Kiezen voor houdbare zorg, mensen, middelen en maatschappelijk draagvlak, Wetenschappelijke Raad van het Regeringsbeleid, Den Haag, rapport nr. 104, 2021, pdf.

 [4] SER, Zorgen voor de toekomst, over de toekomstbestendigheid van de zorg, Verkenning 20/02 2020, pdf.

 [5] VWS, Zorg voor de toekomst, discussienota ministerie Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2021, pdf.

 [6] Integraal Zorg Akkoord (IZA), Samenwerken aan gezonde zorg, 2022, pdf.

 [7] Wonen Ondersteuning en Zorg voor Ouderen WOZO, 2022, pdf.

 [8] Jan Rotmans, De zorg zou integraal onderdeel moeten zijn van je leven. https://www.youtube.com/watch?v=INZ4PYH7Qkc

 [9] Frits van Merode en Wim Groot ‘Houdbare zorg vraagt om scherpere keuzes dan WRR durft te maken’, Zorgvisie, 26 november 2021.

 [10] Friedrich Hayek, The Road to Serfdom, 1944. Zie de bespreking in CM#113.

 [11] Milton Friedman, Capitalism and freedom, 1962; Milton & Rose Friedman, Free to choose, 1980.