Preventie en marktwerking in de gezondheidszorg. Reactie op de boekbespreking

Civis Mundi Digitaal #131

door Maarten Rutgers

Een boekbespreking is een confrontatie tussen de auteur en de recensent. Het wordt soms gekenmerkt door een eigenaardig soort eenzijdigheid. Het is zelden een dialoog waarin argumenten gewisseld worden. En zelfs wanneer dit laatste op enigerlei wijze tot stand komt, heeft de recensent het voorrecht om te schrijven wat hij van het boek vindt. En dat is maar goed ook. Aldus wordt de auteur geconfronteerd met instemmende en kritiek leverende alinea’s.

In de boekbespreking van Erik Jansen komt dit ook naar voren. Naast overeenkomstige opvattingen hebben hij en ik op in ieder geval twee punten uiteenlopende meningen. Het gaat enerzijds om marktwerking en de grondslagen ervan, zoals tot uitdrukking komend in het werk van Hayek en Friedman en anderen, en anderzijds om ontwikkelingen in de gezondheidszorg, met name de inzet van preventieve maatregelen.

Marktwerking

In het geval van de marktwerking heb ik gekozen voor een grotendeels politiek-ideologische analyse, waarbij de nadruk komt op de minder positieve en negatieve gevolgen van marktwerking, wanneer deze op vrijwel alle terreinen van de samenleving wordt toegepast. Hier wordt ook wel over een marktsamenleving gesproken. Het geeft in mijn ogen goed weer wat het effect van marktdenken kan zijn, van het denken in termen van concurrentie, van winnen en verliezen, van macht, van kosten versus baten.

Er zijn andere benaderingen denkbaar voor het vraagstuk markt. Zie de markt als gegeven en analyseer op welk terrein de markt toegepast kan worden en waar niet. Daarmee wordt minder snel de gehele marktsamenleving in de discussie betrokken. Langs deze laatste weg kom je eveneens tot de conclusie dat marktwerking en gezondheidszorg niet bij elkaar passen.

Ik heb gekozen voor een meer fundamentele benadering, maar ook een die eerder tot discussie leidt, hetgeen in de bespreking van Erik Jansen tot uitdrukking komt.

Daarnaast zijn er diverse elementen van marktwerking, zoals kosten-batenanalyses, maar ook andere, waarover je van mening kunt verschillen. Zijn ze wel bruikbaar of slechts in sommige gevallen? In ieder geval is er geen sprake van dat we alleen maar rouwig kunnen zijn over marktdenken in de gezondheidszorg. Het heeft ook andere gezichtspunten gebracht die voordelen hebben opgeleverd, al was het maar dat een gesloten systeem opener geworden is. Er zijn ook andere lichtpuntjes.

Preventie

In het geval van preventie ligt het iets anders. Erik Jansen en ik verschillen niet van mening over de goede bedoelingen van preventiemaatregelen of over leefstijlgeneeskunde. Hier is het springende punt: hoeveel aandacht moet je in het betreffende boek aan preventie etc. besteden en hoe vrijwillig is het meedoen bij preventie? Het boek gaat over veel meer dan preventie of leefstijlgeneeskunde. Er worden talloze andere aanzetten gegeven en ontwikkelingen besproken die als inzet hebben de kosten van de gezondheidszorg in bedwang te houden en op een andere manier naar ziekte en gezondheid te kijken. Dit zien we in belangrijke mate terug in de weg die het ministerie van VWS en marktpartijen ingeslagen zijn.’Marktpartijen’ is een aardig begrip in het licht van de discussie. Wellicht is het beter te spreken van ‘het veld’ zoals de minister ook doet.

Er wordt heel breed ingezet op verbeteringen in de zorg en dus ook op preventie als onderdeel ervan. Dit pluriforme geheel heb ik – met kanttekeningen – willen beschrijven. Er kan geen sprake van zijn dat integrale zorg zonder preventie of leefstijl-maatregelen functioneert, maar integrale zorg omvat duidelijk meer dan dat.

Vrijwilligheid

Ik ga er daarnaast van uit dat het een persoonlijke afweging is mee te doen aan op de persoon gerichte preventie en/of leefstijlgeneeskunde. Dit past bij het uitgangsprincipe van onze gezondheidszorg. De integriteit van ons lichaam en het zelfbeschikkingsrecht – de onaantastbaarheid van ons lichaam - zijn in de Nederlandse grondwet verankerd. Hierop is slechts een enkele uitzondering mogelijk, die wettelijk is vastgelegd. Ook in de afspraken die VWS en veldpartijen gemaakt hebben komt dit nadrukkelijk naar voren.

Het gaat om vrijwillig participeren, zonder welke dwang dan ook. Maatregelen die stimulerend werken zijn geen dwang en kunnen ons helpen. Met nudging is het alweer oppassen geblazen en moeten we voorzichtig zijn. Hiertegenover staan preventieve maatregelen met een dwingend karakter, zoals het verbod om alcohol te verkopen en verstrekken aan minderjarigen of het voorschrift schoon drinkwater te leveren, die primair als doelgroep- of populatie-maatregelen te bestempelen zijn. Soms is hier de grens naar dwang op individueel niveau klein.

Al in de vorige eeuw waarschuwden Jürgen Habermas en Michel Foucault voor de al geruime tijd gaande zijnde ontwikkeling waarbij staten invloed uitoefenen op het lichaam van hun individuele onderdanen. Foucault muntte hier het begrip biopolitiek. In de huidige tijd is het vooral Giorgio Agamben die deze bemoeienis van de staat met ons individuele biologische leven kritiseert. In eerdere artikelen kwam dit aan de orde. Juli Zeh verwoordt deze ontwikkeling prachtig in haar toneelstuk en de roman Corpus Delicti, waaraan ik recent aandacht besteedde. 

Tot slot

Kortom, het is goed en uitnodigend om als auteur met de opvattingen van een kritische lezer, want dat is een recensent, geconfronteerd te worden. Het dwingt je over je eigen werk na te denken. Het leidt, behalve deze korte reactie, wellicht nog tot artikelen. Je weet maar nooit. Preventie is zeker de moeite waard om aandacht aan te besteden. Het is een belangrijk onderdeel van de gezondheidszorg met veel elementen buiten de directe gezondheidszorg en alles wat ermee samenhangt. Belangrijk genoeg voor een artikel en wellicht een extra boek.