De coronacrisis en macht
Deel 1: Het coronavirus zet alles op zijn kop

De periode van de pandemie laat vele facetten zien. In eerste instantie waren we allemaal erg gericht op het virus en zijn eigenschappen. Toen eenmaal duidelijk werd dat de verspreiding van het virus in een ongekend hoog tempo verloopt en vele mensen geïnfecteerd raakten, werd ons gewaar dat er sprake kon zijn van een wereldwijde pandemie in plaats van een regionale epidemie. Hierdoor veranderde het beeld voor velen van ons totaal. Het klinkt omineus, een pandemie. Maar wat zegt het eigenlijk? In 2009 werd een nieuwe definitie van pandemie geïntroduceerd door de WHO (World Health Organisation). Hierdoor werd het gemakkelijker een zich in meerdere landen uitbreidende infectieziekte als pandemie te bestempelen. Indertijd was hier nogal wat commentaar[1] op, ondermeer door Huub Schellekens, hoogleraar innovatie in de medische biotechnologie te Utrecht en Dick Bijl, destijds hoofdredacteur van het Geneesmiddelenbulletin.

Op 11 maart 2020 opende Tedros Adhanom Ghebreyesus, directeur-generaal van de WHO, de persbijeenkomst met een korte toespraak. Hierin zei hij het volgende: “We have therefore made the assessment that COVID-19 can be characterized as a pandemic.

Pandemic is not a word to use lightly or carelessly. It is a word that, if misused, can cause unreasonable fear, or unjustified acceptance that the fight is over, leading to unnecessary suffering and death.

Describing the situation as a pandemic does not change WHO’s assessment of the threat posed by this virus. It doesn’t change what WHO is doing, and it doesn’t change what countries should do.

We have never before seen a pandemic sparked by a coronavirus. This is the first pandemic caused by a coronavirus.

And we have never before seen a pandemic that can be controlled, at the same time.”

Opvallend is de waarschuwing om voorzichtig met het begrip om te gaan omdat het onredelijke angst kan veroorzaken. Minstens zo belangrijk is de mededeling dat er nog nooit een pandemie geweest is die we hebben controleren!

Tot nu toe is het niet gelukt angst te voorkomen en hoe zit het met de controle?

Van geen klachten tot een dramatisch ziektebeeld

Bij de verspreiding is zichtbaar geworden dat niet iedere besmette persoon anderen aansteekt. Het is vooralsnog niet helder waarom de een geen andere besmettingen veroorzaakt en de ander veel mensen aansteekt. Ligt dit alleen aan de besmette persoon, alleen aan de (nog) niet besmette persoon of aan beiden? Nader onderzoek moet hier uitkomst brengen.

Ook zagen we welke ziekteverschijnselen kunnen optreden, variërend van (vrijwel) geen symptomen tot extreme longontstekingen en andere inwendige verschijnselen; Verschijnselen die heftiger zijn dan we bij een ‘gewone’ griep met een coronavirus kennen. Het ziektebeeld kan dramatisch verlopen. Deze ernstige vorm treedt vrijwel uitsluitend op bij mensen met andere onderliggende aandoeningen en onder de oudere bevolking, meestal in combinatie. Een deel van hen belandde op de IC. Opmerkelijk daarbij is de lange gemiddelde verblijfsduur van enkele weken.

De beelden van volle intensive-care-afdelingen bepaalden lange tijd ons beeld, naast achter ramen zwaaiende ouderen in eigen huis of verpleeghuis. Beelden, maar ook verhalen uit die instellingen die ons angst inboezemden. Dit bovenop de angst die door de snelle verspreiding tot stand kwam. Angst, zoals die ook ieder jaar, maar in mindere mate, aanwezig is bij veel ouderen als de winter nadert met de voorspelde griepperiode. Nu in alle hevigheid, gegeven de ernstige ziekteverschijnselen.

Heel lang heeft het beeld bestaan, zoals door Sir William Osler in 1898 beschreven[2], dat een longontsteking, in zijn tijd overigens meestal door bacteriën veroorzaakt, voor oude mensen een veel voorkomende, rustige en pijnloze dood was. Het werd door hem “the friend of the aged” genoemd, later wel door anderen “the old man’s friend”.

Er is intussen het nodige gepubliceerd over het verloop van behandelingen bij een longontsteking. Nog steeds sterven vele oudere mensen eraan; sommigen redelijk snel en direct, velen echter in de loop van de tijd erna aan bijkomende ziekten en complicaties.

Kijkend naar COVID-19 is het zeer de vraag of we daar kunnen spreken over ‘een vriend van ouderen’, wanneer we de beelden in ons geheugen ophalen. Neen, dat beeld moet stevig worden bijgesteld. COVID-19 kan zeer ernstig verlopen en kan dan zeker geen ‘gewone’ longontsteking worden genoemd. Bij de relatief kleine groep die ernstig ziek wordt, zijn de verschijnselen veel heftiger en zijn er ook veel, uitgebreide verschijnselen in andere organen. Bij hen bestaat dan een ernstig ziektebeeld dat veel sterfgevallen veroorzaakt. Een ziekte waar nog geen goede medicamenteuze behandeling voor bestaat. De controverse over de effecten van diverse genoemde en geprobeerde middelen gaat door. Daarnaast loopt een discussie van ethische, maar vooral ook praktische aard. Hoe streng moeten we in een pandemische context vasthouden aan de eis van ´evidence-based´ geneeskunde?

Trisha Greenhalgh, hoogleraar huisartsgeneeskunde in Londen, argumenteert[3] dat een combinatie van ´evidence-based´ en ´practice-based´ gezondheidszorg een betere oplossing biedt. Hierbij heeft de eerste niet altijd het primaat. Ze eindigt met: “The definition of good medical and public health practice must be urgently updated.”

Sterftecijfers, besmettingen, angst en nog meer

In een eerder artikel[4] in Civis Mundi kwamen al diverse aspecten van de pandemie aan de orde. De onderstaande zijn niet alleen nu, maar ook voor de lange termijn van belang..

1. De oversterfte is regionaal verschillend, maar lijkt in Nederland en in meerdere landen over een langere termijn beperkt of afwezig te zijn. Als ik dit artikel schrijf is de wereldwijde, geschatte sterfte ongeveer even groot als tijdens de laatste grote griepepidemie, de Mexicaanse griep. De kanttekening is dat over deze laatste niet meer dan weinig betrouwbare schattingen bestaan. Het getal stijgt nu nog steeds. Uiteindelijk zal dus deze pandemie in de boeken staan als omvattender dan de laatste griepepidemieën, maar wellicht gelijk aan de Hongkonggriep uit de periode 1968-1970 met rond een miljoen sterfgevallen wereldwijd. Maar, let op, het gaat hier om absolute cijfers. De relatieve cijfers, sterfte in verhouding tot de totale bevolking, laten nog wat anders zien. De wereldbevolking is tussen 1968 en 2020 meer dan verdubbeld. Dit geeft de wereldsterftecijfers een ander perspectief.

2.In het verlengde hiervan woedt er nog steeds een andere verhitte discussie over de sterftecijfers. Gaat het overal werkelijk om aan COVID-19 gestorven mensen of wordt ieder sterfgeval waarbij ook een positief testresultaat op Corona is gevonden, geteld? Een kritisch artikel[5] hierover met als titel ‘Why no-one can ever recover from COVID-19 in England – a statistical anomaly’ beschrijft de situatie in Engeland, waar het laatste dus het geval blijkt te zijn. Dit in tegenstelling tot Wales, Schotland en Noord-Ierland. In Engeland zijn dus ook de hoogste sterftecijfers van het Verenigd Koninkrijk te vinden. Echter, die geven niet de werkelijkheid weer. En zo is er nog een aantal openstaande vragen, waardoor er geen betrouwbare cijfers over het sterfterisico zijn.

3.En wat te zeggen over het stijgend aantal besmettingen? Het is al enige tijd duidelijk dat doordat er weinig getest werd een mogelijk forse onderschatting zou kunnen zitten in het aantal besmettingen. Dat het aantal positief geteste mensen stijgt, is niet verwonderlijk nu er meer getest wordt. Ook hier is het interessanter om te kijken naar de relatieve cijfers, het aantal positief geteste personen in verhouding tot het aantal getesten en per honderdduizend inwoners. Uit de gegevens van het RIVM[6] blijkt dat deze cijfers gedaald zijn en nu redelijk stabiel laag blijven. Verder moeten we ons realiseren dat het niet uitsluitend om mensen gaat met klachten, maar ook mensen die naar voren komen uit contactonderzoek. Het neemt niet weg dat deze allemaal weer voor nieuwe besmettingen zouden kunnen zorgen. Wat we niet weten is, hoeveel van deze mensen ernstig ziek worden. Tot nu toe blijft het rustig met ziekenhuisopnames, maar hier zit wel nog een risico.

4.Een vierde punt is de veroorzaakte angst. Niet voor niets werd gesproken van een angstpandemie. In een publicatie[7] van het American Institute of Economic Research (AIER, www.aier.org) wordt een poging gedaan ‘bewijsmateriaal’ om de maatregelen te rechtvaardigen te verzamelen. Roger Koops, de auteur van het artikel, zegt het volgende: “The panic that has been induced has been directed towards trying to convince the public that SARS-COV-2, which I will refer to simply as coronavirus, is an apocalyptic virus that will doom anyone that gets it. This effort continues to this day.” Koops komt na analyse van de gang van zaken tot de conclusie dat er vele vragen onbeantwoord blijven, nu er geen goede basis te vinden is voor de genomen maatregelen, maar daarmee vooral niet voor het aanjagen van angst.

David Cayley, Canadees schrijver, interviewer, plaatst - in zijn blog[8] over de pandemie en Ivan Illich - een tweetal opmerkingen in dit kader. Om te beginnen vindt hij dat ” the pervasive sense of panic and crisis is largely a result of the measures taken against the pandemic and not of the pandemic itself.” Zijn tweede punt is dat we steeds het virus voor alles wat gebeurt verantwoordelijk maken, maar in feite zijn wij het zelf die het doen. Wij handelen, wij zijn zelf verantwoordelijk voor de gevolgen van de uitgevaardigde. Wij kunnen deze verantwoordelijkheid niet afwijzen, niet afschuiven op een derde en zeker niet op een virus. Laten we niet vergeten dat onze handelwijze er ook toe geleid heeft dat we nu zo’n last hebben van het virus. Wij zijn verantwoordelijk voor de aantasting van onze leefomgeving, voor de intensieve veehouderij, voor de luchtvervuiling en alle andere zaken die bijdragen aan het overgaan van virussen van dier op mens en de vervolgens ontstane infectieziekten. In eerdere artikelen[9] in Civis Mundi werd hierop door mij reeds ingegaan. Ook Piet Ransijn bespreekt het thema in dit nummer.

Wat betekent deze paniek, deze angst voor grote bevolkingsgroepen? Wat betekent dit voor hun toekomst? En, hoe kunnen we ervoor zorgen dat de negatieve lange termijn effecten bestreden worden? Het voert hier te ver de vele literatuur over dit onderwerp te bespreken. Hoogleraar Behaviour and Performance Management aan de Rotterdam School of Management van de Erasmus Universiteit Michaéla Schippers besteed hier in een publicatie[10] aandacht aan. Een ding is zeker, het levert schade op.

5. Een vijfde punt is de sociale ongelijkheid. Bevolkingsgroepen in minder welvarende wijken, mensen werkzaam in beperkte ruimtes met veel anderen, bewoners die dicht op elkaar leven in bejaardenoorden, verzorgingshuizen e.d., bewoners in landen waar nauwelijks gezondheidszorg voor hen bestaat - in veel landen de gekleurde bevolking -, ongezond levende inwoners, zij hebben het grootste risico. En vooral omdat al deze verschillende genoemde groepen grotendeels overlappen; het is een en dezelfde groep die aan al deze criteria voldoet.

In Frans onderzoek[11] blijkt ook de jongere populatie dan niet gevrijwaard te worden. Ira Helsloot, hoogleraar Besturen van Veiligheid aan de Radboud Universiteit te Nijmegen, is luid en duidelijk[12], wanneer hij stelt dat de genomen maatregelen een ongewenst effect zullen hebben voor de volksgezondheid. “Alleen zie je niet de doden die erdoor over twee jaar vallen.” In de Verenigde Staten doet Tyler Vanderweele, hoogleraar epidemiologie aan Harvard University, een poging[13] om aan te geven waarop (aldaar) gelet moet worden. Het is niet eenvoudig aan te geven hoeveel levens gespaard blijven door de maatregelen, maar ook niet hoeveel ten gevolge ervan zullen sterven, kijkend naar werkloosheid, sociale isolatie en depressie. Alle drie gaan gepaard met meer sterfte. Bij het overwegen van maatregelen moeten ook deze gevolgen gewogen worden.

6. Een zesde punt is de niet geleverde zorg aan anderen dan COVID-19 patiënten. Het Gupta-rapport[14] laat voor Nederland zien dat er veel levensjaren verloren zijn gegaan. Deze conclusie wordt niet zonder meer omarmd, integendeel zij wordt betwist[15]. Hierbij gaat het bijvoorbeeld om de representativiteit van de ziekenhuizen, waarvan ze de data gebruikt hebben. Een ander punt is, dat er waarschijnlijk geen rekening gehouden is met het wel doorgaan van zorg op basis van selectie door de medici. Niet alles is stopgezet. Kortom, er is discussie over de uitgangspunten en de aannames mogelijk. Daarnaast is het noodzakelijk inzicht te krijgen in de werkelijk ontstane problemen. Bij hoeveel mensen is er sprake van geen, onvoldoende of verkeerde zorg? Het gaat hier (voor een deel) om vermijdbare sterfte.

7.Het zevende punt is het effect op het samenleven, de samenleving en de economie. Niet alleen direct, maar vooral ook op de langere termijn. Het SCP (Sociaal Cultureel Planbureau, scp.nl) doet continu onderzoek en neemt nu ook de invloed van de Coronacrisis op allerlei aspecten van de samenleving mee. De resultaten moeten worden afgewacht.

Zichtbaar zijn de ontslagen, de toegenomen werkloosheid, de faillissementen, meer stress, toename psychische problemen, en nog meer. Voorspeld wordt bijvoorbeeld meer schuldenproblematiek, meer armoede[16]. Wat betekent dit alles voor de opleiding van, het onderwijs aan jonge mensen? Het treft kwetsbare groepen extra hard[17].

Bovenstaande overziend komt onherroepelijk de vraag naar boven: wat gebeurt hier, wat zijn ze, zijn we aan het doen? Hebben we het wel in de hand? “Or is it a disastrous effort to maintain control of what is obviously out of control, an effort which will compound the damage being done by the disease with new troubles that will reverberate far into the future?”, zoals de vraag van David Cayley luidt.

Heftige maatregelen

Over de gehele wereld werd, zij het in wisselende mate en ook nog soms binnen een land regionaal verschillend, het advies van deskundigen gevolgd. Er bestond vooral grote bezorgdheid over de effecten van de pandemie op het gezondheidszorgsysteem. De curatieve zorg moest en zou beschermd worden. De normale gezondheidszorg bleef functioneren, maar op een laag pitje. Alles was gericht op de met corona besmette personen. Dit moest blijven functioneren, de intensive care-afdelingen voorop. Uiteindelijk werd de reguliere zorg werkende weg vrijwel volledig stopgezet. Was er wel nagedacht over de gevolgen voor deze patiëntengroep?

Pas op de tweede plaats leken de risicogroepen te komen. Ook dit duurde lang. De verpleeghuizen, de langdurige zorg, de gehandicaptenzorg, de geestelijke gezondheidszorg, allen kwamen zeer laat in beeld. De rest van de bevolking kwam op de laatste plaats.

Er kwamen heftige maatregelen; in sommige landen zelfs een compleet stilleggen van de samenleving op enkele kleine uitzonderingen na. Het was daar niet langer toegestaan buitenshuis te zijn, behalve voor noodzakelijke inkopen. Dit laatste moest ervoor zorgdragen dat het leven voortgang kon vinden. Dus het inkopen van levensmiddelen was mogelijk. Apotheken, drogisterijen en banken waren bereikbaar. En daarmee samenhangend het transport er naar toe.

Het voert te ver alle gradaties hier te laten zien. In Nederland ging het niet zover. De ‘intelligente lockdown’ bood voldoende creatieve mogelijkheden om je niet geheel een gevangene te voelen, hoewel vooral voor oudere mensen de situatie zeer onaangenaam was en eenzaamheid met alle gevolgen van dien sterk toenam. Ook hier de vraag of er wel goed nagedacht was? Al lang is bekend dat sociale relaties, sociale interacties tussen mensen van groot belang zijn voor de gezondheid van betrokkenen.

In een grote overzichtsstudie[18] van 148 publicaties laten de auteurs zien dat het ontbreken van sociale relaties een minstens even grote risicofactor voor de gezondheid is als alcoholgebruik, roken, obesitas, slechte voeding, weinig beweging, e.d. Het sterfterisico neemt behoorlijk toe. Het lijkt erop dat hieraan nu geheel en al niet is gedacht. Dit klemt des te meer omdat echt menselijk contact in deze periode tot een minimum beperkt moest worden. Onze wereld ging wel op een heel speciale en dubbele manier viraal. En we werden ‘autistisch’.

Onzekerheid, vragen, kille cijfers

Opvallend was de gelatenheid waarmee we deze maatregelen over ons heen lieten komen en verdroegen. Zelfs op het politieke speelterrein werd weinig weerstand geboden. De samenleving werd geregeerd door virologische adviezen. De expertocratie, zoals vaker beschreven als behorend bij de neoliberale staat, was heer en meester. Natuurlijk, waren er op beperkte schaal proteststemmen en kritische reacties. Voorop door andere deskundigen uit het gezondheidszorgveld, epidemiologen, sociaal-geneeskundigen, gevolgd door gedragsdeskundigen en tenslotte de economen. Het duurde echter lang voordat andere dan virologische gezichtspunten aan de orde kwamen. Het ging om enkele zaken:

• zijn de maatregelen wel adequaat voor deze situatie; zijn ze niet teveel; is dit allemaal wel noodzakelijk en nodig?
• waarom leidt misachting van de maatregelen tot straf, zelfs een strafblad?
• is het middel niet erger dan de kwaal, vooral gezien de invloed op gedrag en welzijn? En de veroorzaakte angst?
• wat is het effect op het bijna geheel stopzetten van de normale gezondheidszorg?
• zijn de gevolgen voor de economie wel gewogen?
• welke late gevolgen zijn overdacht en acceptabel geacht? Zijn alle gevolgen wel in kaart en daarmee overwogen?

is nagedacht over de mogelijk totaal verschillende kort- en langetermijn invloed op verschillende bevolkingsgroepen?Premier Rutte zei al aan het begin hoe moeilijk het was besluiten te nemen, terwijl je niet goed wist hoe het verder zou gaan en niemand op grond van eerdere ervaringen kon zeggen, zo doen we het. Dit past bij een crisis; hier weet je meestal niet wat je moet doen. Het is nieuw. Het kabinet straalde dit ook uit. Dit is niet erg, maar het kan ook anders. In een interview[19] zegt Andrea Crisanti, microbioloog in Padua: “Een epidemie genereert een chaotische respons. Mensen raken verlamd van angst. Het is moeilijk om helder van geest te blijven en …..”

Het lijkt erop dat het kabinet in Den Haag het redelijk oploste. Zo klonk Rutte toen in de persconferentie van 13 maart 2020[20]: “Moet je op basis van maximaal 50% van de kennis die je hebt 100% van de besluiten nemen.” Ja, soms is het inderdaad veel gemakkelijker om terugkijkend te weten wat je had moeten doen. Besluiten onder moeilijke omstandigheden horen nu eenmaal bij leiderschap tonen. Soms is er gewoon geen tijd om lange discussies te voeren. De indruk is dat er soms eerder meer daadkracht werd verlangd dan werd getoond. Soms was toch de langere discussietijd een thema om over te spreken.

Laten we niet vergeten dat er in het begin van de pandemie vooral onzekerheid heerste. Daaraan zijn we niet zo gewend. We houden van zekerheid. Dat geeft ons houvast. We vergeten daarbij dat onzekerheid een grotere zekerheid in ons leven is dan zekerheid. De wereld is fundamenteel onzeker. Hoeveel weten we nu werkelijk? We doen of we bijna alles weten en daarmee zou de wereld beheersbaar zijn. Een pandemie, maar ook iedere andere crisis, maakt duidelijk dat onzekerheid troef is. De wereld is nu eenmaal complex. Maar dan moet ons niet beletten te blijven vragen naar de achtergrond van de besluitvorming. Welke gegevens hadden we tot onze beschikking en zijn de genomen besluiten daarmee te rechtvaardigen.

Om ons meer zeker te voelen zoeken we houvast in cijfers. Getallen, cijfers geven een schijnzekerheid. In deze pandemie was het gemakkelijker cijfers, data te laten zien dan dagelijks de gemoedstoestand van de bevolking te tonen. Theo Kocken, hoogleraar risicomanagement aan de VU te Amsterdam gaat in een interview[21] op een aantal van deze aspecten in.

De cijfers gingen vooral over besmettingen, ziekenhuisopnames, bezetting van IC-bedden, doden. Het voelt ongemakkelijk om deze kille cijfers, cijfers die ons niet in de koude kleren gaan zitten, af te zetten tegen economische overwegingen en cijfers. We hebben de neiging dit te verdringen. Maar uiteindelijk bepalen ook de economische gegevens in hoeverre we in de toekomst nog nare gevolgen zullen zien van de crisis. Kortom, ook deze moeten meegenomen worden in al onze overwegingen. We kunnen er niet omheen.

Ondanks alles blijft er onzekerheid; gepresenteerde cijfers zijn of voorlopige cijfers of schattingen, geen harde werkelijkheid. Conclusies op basis hiervan variëren van boterzacht tot (redelijk) stevig. Dit komt zelden naar voren in de berichtgeving. Het helpt niet om angst te voorkomen, integendeel.