Vernieuwing in de psychiatrie

Civis Mundi Digitaal #117

door Mathieu Wagemans

De vraag hoe de psychiatrische zorg in Nederland functioneert is een hoogst actueel onderwerp. Enerzijds omdat het beroep op psychiatrische zorg sterk is toegenomen, maar zeker ook omdat er binnen en over de psychiatrische zorg lang niet altijd positief wordt geoordeeld. Dan gaat het bijvoorbeeld om tegenvallende resultaten, hoge kosten en lange wachttijden. Tegelijkertijd blijken veel patiënten niet positief over de verleende zorg. Men ervaart de zorg vaak als afstandelijk.

Het boek van van Spronsen en van Os kan worden opgevat als een nieuw perspectief op de psychiatrische zorg. Het is dus meer dan een verzameling voorstellen om de bestaande psychiatrische zorg op onderdelen te verbeteren. Elementen binnen dat nieuwe perspectief betreffen een kritische kijk op de kennisbasis binnen het huidige zorgsysteem, de wijze waarop de zorg is georganiseerd, de positie van de patiënt binnen het zorgsysteem en een verdiepende kijk op het wezen van psychiatrische aandoeningen.

Wat de kennis betreft wordt niet langer de formeel-wetenschappelijke psychiatrische kennis centraal gesteld, maar wordt het belang van ervaringskennis benadrukt. Dat standpunt sluit goed aan bij de breed levende kritiek in de psychiatrische zorg over de centrale rol van de categorieën van het DSM. Er wordt afstand genomen van diagnoses die weinig meer zijn dan het psychisch lijden van een patiënt te ordenen conform de definities van het DSM. In plaats daarvan komt de mens centraal te staan en daarmee zijn lijden.

Psychisch lijden

Uitgebreid komt aan bod wat we onder psychisch lijden moeten verstaan. Allereerst, dat het lijden individueel wordt beleefd en zich niet gemakkelijk laat classificeren met behulp van extern bedachte termen. De behoefte aan enige ordening wordt onderkend, maar er wordt voor gewaarschuwd om de persoonlijke beleving van een patiënt ondergeschikt te maken aan de ordening. Ook wordt het probleem erkend, dat het lastig is voor een patiënt om het psychisch lijden in woorden uit te drukken. Hoe psychisch lijden wordt beleefd is een hoogst individuele ervaring. “De taal die we gebruiken voor psychisch lijden verwijst niet naar de fenomenologie van de ervaring, maar na abstracte ziektebegrippen, die niet door de persoon zelf geduid kunnen orde.”

Een van de wezenskenmerken van psychisch lijden is het dwingend karakter ervan. Het is een dwang waar de patiënt zich moeilijk of niet aan kan onttrekken. De aandoening is dominant over de patiënt. De depressie neemt de regie over. Als kenmerk van psychologisch lijden wordt ook genoemd de permanente strijd tussen verdragen en verzet, tussen acceptatie van een aandoening en de strijd ertegen.

En aardig perspectief is dat verschillende contexten worden benoemd, die beter in staat stellen het wezen van psychisch lijden te benaderen dan de DSM-benadering. De existentiële context bijvoorbeeld waarin centraal staat of we onszelf en ons leven als betekenisvol kunnen zien en ervaren.  Daarmee verband houdt de oriëntatie op de toekomst. Hebben we bijvoorbeeld vertrouwen dat we in staat zijn tot beïnvloeding of overheerst een passieve gelatenheid? Kunnen we onszelf zien als een betekenisvol element binnen een groter geheel? Dat veronderstelt dat we  in staat zijn betekenisvolle relaties op te bouwen en te onderhouden.

Actueel is de maatschappelijke context. De prestatiedrang die een logische component is binnen een neoliberale samenleving. Binnen die context is succes mogelijk en wanneer je dat niet kunt bereiken, moet dat worden opgevat als falen. Of de lichamelijke context waarbinnen we ons lichaam beschouwen als manipuleerbaar richting perfectie.

In de context van cultuur en diversiteit zijn vragen aan de orde rond gezamenlijkheid en de ruimte om af te wijken. Hoe de druk op gezamenlijkheid ertoe kan leiden dat kiezen voor het eigene tot buitensluiting kan leiden en vervolgens tot psychisch lijden.

De context van bewustzijn sluit aan bij de steeds grotere aandacht voor bewustzijn als fenomeen. De context biedt ruimte om fasen en staten van bewustzijn te onderscheiden en de relatie te leggen tussen spirituele ervaringen en de menselijke psyche. Al deze contexten bieden als benadering een veel invoelbaarder duiding van psychiatrische aandoeningen dan de DSM-definities.

Samenwerking en co-creatie

Een centraal begrip binnen een nieuw psychiatrisch zorgsysteem is de term co-creatie. Die co-creatie heeft dan primair betrekking op een gezamenlijk optrekken tussen hulpverlener en patiënt. Dat veronderstelt een gemeenschappelijke taal die het psychisch lijden zo dicht mogelijk benadert.

Uitvoerig gaat het boek in op de noodzaak van co-creatie. Co-creatie wordt gezien als een alternatief voor de bestaande structuren binnen de psychiatrische zorg. Het boek is gebaseerd op de overtuiging dat de huidige ordeningen niet werken. Ze zijn te formeel en er is sprake van afhankelijkheden die storend werken. De verheven deskundigheid bijvoorbeeld van professionals, die eerder een barrière vormt voor het opbouwen van vertrouwen wekkende relaties met patiënten, dan dat die aanzet tot verbinding. Bij co-creatie vallen die scheidslijnen weg. De nadruk ligt op het zelf-herstellend vermogen waarbij de professional faciliteert in plaats van het beeld dat de professional zou genezen.

Het is een doorbreking van stevig gevestigde patronen in denken en handelen, waarbij de patiënt als een te genezen object wordt gezien. De kennis van de professional over medicijnen en psychotherapeutische processen staan dan centraal. In plaats daarvan wordt de patiënt als mens ontmoet en wordt een intermenselijke relatie opgebouwd. Dat vraagt een andere opstelling van professionals, maar zeker ook van de patiënt. Die moet zichzelf niet langer in een afhankelijkheidsrelatie zien, maar juist oog krijgen voor het eigen herstellend vermogen. Dat is makkelijk gezegd en vaak moeilijk gedaan. Immers, bij een depressie kan juist dat vertrouwen in herstel ontbreken en deel zijn van de aandoening.   

De bedoelde co-creatie begint al bij de diagnose. Er is in de psychiatrie een breed gedeelde kritiek op de praktijk waarin diagnosticeren vooral inhoudt dat de aandoening waar een patiënt aan lijdt, enkel wordt gecategoriseerd conform de definities van het DSM. In uiterste consequentie domineren die categorieën dan de patiënt als mens. In de nieuwe psychiatrie moet die mens veel centraler komen te staan. De mens wordt dan niet langer een te categoriseren object, maar er wordt een menselijke relatie opgebouwd tussen patiënt en hulpverlener. Dat zal in ieder geval ook tegemoet komen aan de klachten van veel hulpverleners, namelijk dat ze veel tijd kwijt zijn aan administratieve verplichtingen en te weinig tijd en aandacht kunnen geven aan de patiënt zelf. De huidige psychiatrische  zorg demonstreert hoe patiënten vanuit een geobjectiveerd systeem worden ontmoet.

Het opbouwen van een dergelijke menselijke relatie veronderstelt gezamenlijkheid, ook in termen van taal en begrippen. De mens centraal stellen vraagt verder andere organisatorische structuren. Niet de bevoegdheden domineren dan, maar het zo makkelijk mogelijk inroepen en beschikbaar stellen van diverse vormen van deskundigheid. Dat betekent een doorbreking van gedetailleerde vormen van planning en van organisatorische belemmeringen, zoals scheidslijnen tussen afdelingen. De structuur wordt dan dienend naar de behoefte van de patiënt. Daarbij gaat het verder in het bijzonder om ervaringskennis. Enerzijds ervaringskennis bij de patiënt maar ook ervaringskennis die zorgverleners hebben opgedaan. Gebruik maken dus van specifieke deskundigheid voor specifieke gevallen.

Authenticiteit en betrokkenheid, bewustzijn en communicatie

Maar bovenal is uitgangspunt dat de hupverlener authentiek is. Dat wil zeggen niet in contact treedt vanuit de functie maar vanuit een menselijke betrokkenheid. Waken dus tegen onechtheid en formele afstandelijkheid. Ook wordt in het boek de betekenis van de omgeving rond een patiënt benadrukt. Daar beschikt men over waardevolle ervaringskennis. Maar tegelijkertijd vragen de mensen rond een patiënt ook aandacht en zorg omdat het leven met een patiënt lag niet altijd gemakkelijk is. 

Het boek is ook vernieuwend doordat een onderscheid wordt gemaakt tussen psychiatrische aandoeningen en “spiritual emergencies”, stadia van verheven bewustzijn die door betrokkenen lang niet altijd als  probleem worden ervaren, maar eerder als unieke ervaringen.

Het nieuwe zorgsysteem wordt geduid als een Ecosysteem Mentale Gezondheid (GEM). De hoofdlijnen van een dergelijk systeem worden geschetst. Uitgangspunt is dat condities worden geschapen waarin de patiënt niet langer patiënt is, maar een gerespecteerde plaats inneemt in de maatschappij en daarbij wordt omringd met noodzakelijke en wenselijke zorgcondities. Daarbij kan gebruik worden gemaakt van moderne communicatiemiddelen, zodat een patiënt (eigenlijk past die term minder binnen een GEM) gemakkelijk in contact kan treden, wanneer hij daar behoefte aan heeft.

Het nieuwe systeem houdt ook in dat de bureaucratie sterk wordt teruggedrongen. Met als gevolg dat het zorgsysteem wellicht met minder financiële middelen kan functioneren. Een sterk punt van het boek is dat een grove uitwerking van het GEM-systeem wordt doorgerekend. Voordeel kan zijn dat er minder dure behandelingen plaatsvinden, meer gemeenschappelijke in plaats van individuele behandelingen en dat de kwaliteit van de mensgerichte zorg wordt vergroot. Ook valt te verwachten dat patiënten de verleende zorg een stuk positiever zullen waarderen, omdat ze werkelijke aandacht krijgen en dus veel minder afstandelijkheid zullen ervaren.

Al met al een boek dat vanuit een breed perspectief niet enkel de noodzakelijke veranderingen aangeeft binnen de psychiatrische zorg, maar ook een nieuw zorgsysteem schetst.