Het psychiatrisch zorgsysteem. Deel VI. Processen van verandering: op zoek naar het buitengeslotene

Civis Mundi Digitaal #117

door Mathieu Wagemans

Yuichiro Chino  gettyimages

 

Inleiding

In Deel V hebben we de veranderingsopgaven benoemd die binnen het psychiatrisch zorgsysteem aan de orde zijn. Die vloeiden voort uit de wens en het pleidooi voor een op de mens afgesteld zorgsysteem. Dat betekent het doorbreken van het bestaande zorgsysteem met al zijn regels, protocollen, bevoegdheidsstructuren. Die dragen er toe bij dat het zorgsysteem door patiënten vaak als vervreemdend wordt ervaren, zoals uit inmiddels tal van publicaties blijkt. Al die regels waren oorspronkelijk bedoeld om het systeem beter te laten functioneren in het belang van de kwaliteit van de zorg maar ze verkeren in hun tegendeel.

De omslag die in vorige Delen van deze serie is bepleit, houdt in de kern de overstap in van een strak geregeld systeem naar een systeem dat dienend is naar de patiënt c.q. gericht is op heling van psychiatrische aandoeningen. Dat vraagt ingrijpende veranderingen ten opzichte van het huidige systeem. Dat is lastig omdat het bestaande systeem door regels strak is ingesnoerd. Het roept een dichtgeregeld beeld op. Alles is tot in detail geregeld, zowel de diagnose, de behandeling, de financiering, de sturing enz.

Dat roept de vraag op hoe we tot verandering kunnen komen. We doen dat langs twee wegen. In dit Deel VI zullen we ingaan op de kenmerken van processen van systeemverandering en vragen rond complexiteit aan de orde stellen. Op basis daarvan zullen we vanuit verdiepende beschouwingen uitgangspunten en kaders benoemen voor processen van systeemverandering met betrekking tot de psychiatrische zorg. In Deel VII zullen we vervolgens op basis hiervan een concrete aanpak voor een veranderingsproces uitwerken.

Systeemveranderingen en veranderingen binnen een systeem

We kunnen zeker niet stellen dat de noodzaak van verandering binnen de psychiatrische zorg niet wordt onderkend. Integendeel, er is sprake van een breed gedeelde kritiek, zowel intern als buiten het systeem. Er zijn ook voortdurende discussies over noodzakelijke veranderingen en pogingen om die te realiseren. 

Het is daarbij nuttig een onderscheid te maken tussen wijzigingen binnen een systeem en wijzingen van het systeem zelf, systeemwijzigingen dus. Bij systeemwijzigingen gaat het niet om min of meer gebruikelijke veranderingen. Denk bijvoorbeeld aan maatregelen, zoals verbetering van de interne coördinatie,  zuiniger omspringen met kosten, verkorting van wachtlijsten door meer personeel enz.

Dergelijke interventies kunnen allemaal bijdragen aan oplossing van problemen, maar ze hebben als kenmerken dat ze inspelen op de problemen zoals ze zich uiten en op gebruikelijke wijze worden betekend. Voor systeemwijzigingen is een verdiepingsslag nodig. De problematiek binnen het psychiatrisch zorgsysteem wordt dan in een ander perspectief geplaatst. Aanleiding kan zijn dat het besef groeit dat gebruikelijke oplossingen niet werken en dat problemen zich telkens herhalen. 

Dat kan dan de vraag oproepen of we in onze analyses niet dieper moeten graven. De vraag dus waarom het systematisch verkeerd gaat. Of er niet sprake is van fundamentele onevenwichtigheden. Deugt het systeem wel? Dan kan blijken dat wat we voor probleem houden, in wezen een symptoom is van dieper gelegen problemen.

Dergelijke systeemgebreken worden aan het oog onttrokken, doordat ze zich niet als zodanig tonen, althans niet als zodanig worden aangeduid. Ze zijn tegelijkertijd verraderlijk. Ze nodigen uit tot ingrepen die de onderliggende problemen laten voortbestaan en niet zelden zelfs verhevigen. Dergelijke interventies geven ons dan de illusie, dat we aan oplossingen werken. We denken problemen te hebben opgelost. Ze nemen de noodzaak weg van diepere analyses, omdat we vertrouwen op het effect van genomen maatregelen. Waarom moeilijk doen als het ook makkelijk kan. Daarin schuilt het verraderlijke. Ze zijn tegelijkertijd verleidelijk vanwege hun eenvoud. Pas later blijkt dan, dat de genomen maatregelen de problemen laten voortbestaan.

We maken dit onderscheid tussen veranderingen binnen een systeem en systeemwijzigingen, omdat de aanpak van systeemproblemen andere processen vraagt dan veranderingen binnen een bestaand systeem. Alvorens op die verschillen in te gaan zulle we eerst stilstaan bij de systeembenadering op zichzelf.  Waar komt de behoefte aan systeembenaderingen vandaan?  

Waarom maken we systemen?

Er lijkt sprake te zijn van een diepmenselijk verlangen naar ordening. We hechten aan helderheid en overzichtelijkheid. We willen eenduidigheid. We willen weten waar we aan toe zijn. Verschillende waarheden die naast elkaar bestaan, kunnen ons gemakkelijk in verwarring brengen. We willen die ene ondubbelzinnige waarheid kennen.

Dat verlangen heeft gevolgen. Om die toe te lichten nemen we, zoals ook in de vorige Delen van deze serie het geval was, het perspectief van het constructivisme als vertrekpunt. Dat houdt kort gezegd in, dat we de werkelijkheid slechts kunnen leren kennen door er ons een afbeelding van te maken. We kunnen niet doordringen tot de werkelijkheid zoals die “is”, maar we moeten ons tevreden stellen met het uitgangspunt dat we, Kant volgend, de werkelijkheid vormen naar de categorieën van het verstand.

Dat houdt in dat de constructies die we van de werkelijkheid maken, onderling nogal kunnen verschillen. Met als gevolg dat we telkens voor keuzes worden gesteld. Welke afbeelding prefereren we boven andere afbeeldingen? Dat maakt het leven lastig. We moeten ons voortdurend vragen stellen. Dat is verwarrend en vermoeiend. Het heeft dan wel zijn voordelen wanneer we tot een breed gedeelde een eenduidige afbeelding van de werkelijkheid komen. 

Wezenlijk daarbij is, dat iedere afbeelding van de werkelijkheid zijn beperkingen heeft. De afbeelding die we construeren, is altijd reducerend. Een eenduidige afbeelding van de werkelijkheid met behulp van de categorieën van het verstand is altijd beperkt, vanwege de beperkingen die aan ons verstand eigen zijn. Ons verlangen naar helderheid is echter zo groot en sterk, dat we liever genoegen nemen met een gemankeerde voorstelling van de werkelijkheid dan dat we ons voortdurend die beperktheid moeten realiseren. We stellen ons tevreden met eenduidige afbeeldingen van een werkelijkheid die meerduidig is. Liever de illusie van ware kennis dan permanent ons onvermogen tot perfectie onder ogen zien.  

Dat houdt tegelijkertijd een forse relativering in wanneer het gaat om het realiseren van definitieve oplossingen voor problemen. Vanuit een constructivistisch perspectief is realisering van definitieve oplossingen onbereikbaar. Of nauwkeuriger gezegd, de werking van interventies is beperkt tot het gekozen perspectief van waaruit de oplossingen zijn geconstrueerd. Iedere verandering is, hoe belangrijk ook, een verandering binnen een bepaalde afbeelding van de werkelijkheid. Definitieve en alles omvattende oplossingen zijn dus niet bereikbaar. Wel kunnen we stellen dat, de mogelijkheid onder ogen moet worden gezien om van perspectief te veranderen, wanneer herhaalde interventies niet werken,  waardoor de werkelijkheid anders aan ons verschijnt.

Het bovenstaande leidt ons tot de conclusie dat we het systeem van de psychiatrische zorg niet als een objectief bestaand systeem kunnen beschouwen. Het is een constructie die tot stand is gekomen als resultaat van processen van betekenisgeving, die al of niet bewust zijn doorlopen. Wanneer is er sprake van een psychiatrische aandoening? Wat zijn de oorzaken ervan? Hoe kijken we naar heling? Wat verstaan we eronder? Wat is de beste wijze om de zorg te organiseren? Welke deskundigheid is daarvoor nodig? Het zijn allemaal vragen die we bij de constructie van een bestaand systeem hebben beantwoord, impliciet of expliciet.

Het systeem presenteert zich aan ons weliswaar als objectief bestaand systeem maar het is een door onszelf geconstrueerd systeem. Het is dus gesubjectiveerde objectiviteit. We kunnen weliswaar een onderscheid maken tussen onszelf en het systeem, maar dat is een vereenvoudiging, die geen recht doet aan de werkelijkheid. We zijn zelf onlosmakelijk via processen van betekenisgeving verbonden aan het systeem. Als constructeurs maken we er zelf deel van uit.

Dissipatieve systemen

Het perspectief van betekenisgeving heeft nog een andere consequentie. Die heeft betrekking op het systeem en zijn omgeving. Systemen staan niet op zichzelf. Er is sprake van een continue uitwisseling tussen systeem en omgeving.  Het systeem staat niet op zichzelf, maar is deel van onszelf, althans een construct van onszelf. Dat roept een associatie op met een begrip dat door Prigogine werd geïntroduceerd, namelijk dissipatieve systemen (Prigogine, 1973).

Een dissipatief systeem heeft als kenmerk dat het systeem energie en materie uitwisselt met de omgeving. Hoewel het begrip bij Prigogine betrekking had op natuurlijke systemen, lijkt het ook verhelderend te kunnen werken en dus relevantie te hebben in een sociologische context. Hoe wij de werkelijkheid c.q. de buitenwereld  verzwaren met betekenis, met energie, en wel in de mate waarin we er betekenis aan toekennen. Door de werkelijkheid niet te betekenen, blijft die betekenisloos. Dat deel van de werkelijkheid bestaat als het ware niet. Ook is het mogelijk dat we energie aan de werkelijkheid ontnemen zodat die betekenisloos wordt.

Waar het om gaat is dat er sprake is van een uitwisseling. Die uitwisseling voltrekt zich door processen van betekenisverlening.  Persoon en werkelijkheid c.q. omgeving zijn aan elkaar gekoppeld; ze zijn complementair. De werkelijkheid blijft betekenisloos, wanneer die niet wordt betekend. En omgekeerd kan de omgeving binnen het systeem worden getrokken, doordat die wordt betekend met behulp van begrippen, die binnen het systeem gelden of door de constructie van nieuwe begrippen.

Daarmee hebben we de elementen beschikbaar om tot inzicht te komen in het bestaande psychiatrisch systeem. Dat is op zijn beurt nodig om een scherp oog te krijgen voor de ontstaansgeschiedenis ervan en, aansluitend, voor processen van verandering. Het houdt allereerst in, dat we het huidige systeem niet objectief moeten beschouwen, maar primair moeten zien als een systeem, dat door onszelf is geconstrueerd. Bijgevolg zijn we zelf onderdeel van het systeem. De afbeelding die we van de werkelijkheid maken is een door onszelf gemaakte afbeelding of een afbeelding die weliswaar door anderen kan zijn gemaakt, maar die we hebben overgenomen en die we ons eigen hebben gemaakt.  

Om dat systeem te kunnen begrijpen moeten we dus bij onszelf te rade gaan, zowel bij de wijze van betekening als, nog een slag dieper, bij de processen van betekenisgeving. Welke krachten hebben daarbij invloed gehad? We kunnen processen van betekenisgeving opvatten als keuzes: wat beschouwen we als betekenisvol encontrair, wat werd door ons niet betekend bij de constructie van het huidige zorgsysteem?

Mensbeeld en rationaliteit

Wanneer we het huidige zorgsysteem bezien, dan valt op dat het bovenal een beredeneerd geheel is. Het systeem is tot stand gekomen op basis van rationaliteit. Vergelijk de categorieën van het verstand zoals Kant die heeft geduid. Op de tweede plaats is aan de orde, dat rationaliteit geen objectief begrip is, maar ook als een constructie moet worden beschouwd. Wat we als rationeel beschouwen is subjectief bepaald. De mens is meer dan een verzameling categorieën van het verstand, maar kent ook zintuigen, gevoelens en driften.

In plaats daarvan is een mensbeeld nodig, waarin het vermogen tot betekenisverlening de kern vormt. We stelden dat de mens een sterke drang heeft tot kennen en begrijpen. En zich laat leiden door een verlangen naar perfectie. In eerdere delen kwam aan de orde dat die perfectie onbereikbaar is en dat juist de spanning tussen de werkelijkheid zoals we die beleven en de werkelijkheid zoals we die wensen het wezen is van het leven. Dat heeft gevolgen voor het proces van verandering. Traditionele planning waarin vooraf een eindsituatie wordt beschreven, werkt dan niet. Het is eerder zo dat juist die spanning tussen willen en kunnen leidraad moet zijn voor het veranderingsproces. Of, nog een stap verder, we moeten ons niet richten op het vooraf gedetailleerd beschrijven van het volmaakte eindplaatje alvorens op weg te gaan, maar de reis zelf staat centraal. Wegen zoeken om anders om te gaan met de spanning die permanent is.

Valkuilen

Een dergelijke benadering heeft valkuilen. Bijvoorbeeld de valkuil dat we vastlopen in tegenstellingen zoals de spanning tussen het uniforme van een systeem en het individuele van een aandoening. De spanning is gegeven en vraagt acceptatie. Sterker nog, die spanning moet als bron voor creativiteit worden beschouwd in plaats van te worden gedramatiseerd. Ieder systeem, iedere maatregel, vraagt ordening en tegelijkertijd heeft iedere ordening buitensluitende werking. Die spanning is niet oplosbaar door een tussenpositie te kiezen als eindpunt.

Orde en chaos eutopianen.nl

Met compromissen ontnemen we onterecht de energie aan veranderingsprocessen. De spanning dus als een voortdurende metgezel. Nemen we als voorbeeld een willekeurige overheidsmaatregel. Die kunnen we opvatten als een uitdrukking van gezamenlijkheid, maar ook betekenen als totalitair. Dat leidt gemakkelijk tot ideologische discussies, die de stap naar de praktijk belemmert. Men kan gemakkelijk in dergelijke discussies blijven hangen, waardoor men aan de praktijk niet toekomt. Dan blijven we afwegingen maken zonder dat er sprake is van voortgang. Hoe je het ook wendt, het verlangen om helend te werken vraagt uiteindelijk praktisch handelen. In Deel VII zullen we aangeven dat dergelijke vragen van principiële aard bij de aanvang van een veranderingsproces aandacht vragen en hoe kan worden vermeden dat die de voortgang van het proces belemmeren.

Differentiefilosofie

Die gedachte is ook terug te vinden in de differentiefilosofie die vooral in Frankrijk veel bijval heeft gekregen. Zie Deel IV van deze serie.  Zoals bij Deleuze, die stelt, dat we de verschillen niet moeten aanvaarden zoals ze zich aan ons vertonen maar we moeten het wezen ervan onderzoeken. Niet door doortastende keuzes te maken met als risico dat we de onderliggende problemen in stand laten en wellicht zelfs verscherpen. Kortom. De flinkheidscultus van daadkracht even weerstaan en onszelf kritisch ondervragen over de basis en bron van onze vanzelfsprekendheden. Hoe zeker zijn onze zekerheden? Is de basis ervan niet vooral onze behoefte eraan? Is het probleem niet de erkenning van ons onvermogen en onze onwil die we liever opzij schuiven door ze niet te betekenen?      

Dat zijn interessante gedachten, die haaks staan op ons moderne denken. We zijn geneigd tegenstellend te denken en vervolgens te handelen op basis van het tegenstellend denken. We zijn voorstander van het één en dus tegenstander van het ander. Dat lijkt logisch, maar werkt verarmend. De tegenstelling beheerst ons denken. Zie de benadering van de dialectiek, waarin we op basis van de tegenstelling naar de synthese werken. Daardoor sluiten we werkelijkheid en mogelijkheden voor interventie buiten. De werkelijkheid is veelzijdiger dan de afbeelding die we ervan maken en die we voor “echt” houden. Door die inperking doen we onszelf tekort. We beperken het zicht op oplossingen en dus op ons vermogen tot oplossingen te komen. We verfijnen en detailleren. Het proces versterkt zichzelf maar blokkeert steeds meer kansrijke mogelijkheden.    

Complexiteit

Het huidige psychiatrisch zorgsysteem wordt door velen ervaren als complex. Er is sprake van een veelheid aan gedetailleerd uitgewerkte regelingen. Om tot ingrijpende veranderingen te komen, heeft het voordelen om stil te staan bij complexiteit als begrip. Wat verstaan we eronder, hoe is die complexiteit ontstaan en hoe kunnen we die vermijden.    

In Deel V stelden we dat de prijs voor de overzichtelijkheid en ordening is, dat we alles buiten hebben gesloten wat niet in de ordening kan worden ingepast. past. Onze ordening kan bestaan dankzij het buitengeslotene, dankzij het creëren van chaos. We stelden ook, Serres volgend, dat we onze aandacht moeten verleggen van de ordening naar het buitengeslotene. Het buitengeslotene stelt ons in staat het wezenlijke en de identiteit van een systeem op te sporen. Dat sluit aan bij het denken over het begrip identiteit zoals we dat aantreffen bij Verhaeghe. Die stelt dat we ons in het ontwikkelingsproces van onze eigen identiteit sterk spiegelen aan  de ander, aan onze omgeving (Verhaeghe, 2012).   

Diezelfde benadering biedt een ander perspectief op complexiteit. We moeten complexiteit bijgevolg benaderen vanuit onze wens tot ordening. Door te ordenen modelleren we de werkelijkheid zodanig dat deze een consistent geheel vormt. Daardoor sluiten we werkelijkheid buiten. Complexiteit is dus geen kenmerk van de werkelijkheid, maar complexiteit is kenmerk en gevolg van ons eigen denken en van onze processen van betekenisgeving.

 

Geldofcs.nl

 

Om een complex systeem te onderzoeken moeten we, logisch redenerend, dus eigenlijk onszelf onderzoeken. Wat zijn de krachten die ons tot ordening en dus tot uitsluiting dwingen? Daarmee zijn we zelf onderdeel van het probleem. Dat is de negatieve kant van betekenisgeving. Tegelijkertijd beschikt de mens over het vermogen de werkelijkheid en zijn relatie met de werkelijkheid anders te betekenen.

Voor het veranderingsproces houdt dit in, dat deelnemers bij processen van ingrijpende verandering vanuit zichzelf in het proces moeten staan. Deelnemen dus vanuit een persoonlijke betrokkenheid. Het vermogen tot redeneren is weliswaar nodig, maar het is onvoldoende. Afstandelijkheid helpt niet. We hebben onszelf als persoon ertoe te verhouden. Anders gezegd, we moeten ook zelf het transformatieproces doormaken. Dat betekent dat we onszelf onderdeel maken van het veranderingsproces. Zonder een persoonlijk commitment en zonder persoonlijke passie is het twijfelachtig, of een systeemverandering kan worden gerealiseerd en stand zal houden. Zoals we in Deel VII zullen zien, heeft dat consequenties voor zowel de start van het veranderingsproces, als voor het verdere verloop ervan.

De ruimte tussen twee polenWezenlijk is dat we niet in tegenstellingen blijven hangen. Het gaat dus niet om een andere positie te kiezen op de lijn tussen twee polen. Dan houden we de tegenstellingen in stand. Compromissen helpen niet. Het gaat erom de tegenstelling zelf te onderzoeken in plaats van die “systematisch” in stand te houden. Dat vraagt zelfonderzoek. Wat zijn de krachten die de tegenstelling met betekenis en dus met energie hebben beladen, waardoor het lastig is die te doorbreken. Zit onze behoefte aan ordening ons niet in de weg?

Het kan immers aantrekkelijk zijn de werkelijkheid in te delen in goed en slecht, in oplossingen en problemen, in wat betekenis heeft en wat betekenisloos blijft, in ordelijkheid en chaos. Maar daarmee doen we geen recht aan het wezen van de tegenstelling. Het zijn polen in ons hoofd, die we vervolgens projecteren op de werkelijkheid. We hebben de polen niet slechts onderscheiden, maar ook gescheiden. Ze liggen aan de basis van onze ordeningen. En door die scheiding hebben we zelf de tussenruimte tussen de polen gecreëerd. De tussenruimte is ontstaan als gevolg van het feit dat we de beide polen verzelfstandigde positie hebben gegeven.

Door het onderscheidend denken, denken we scheidend, splitsend. Dat roept de vraag op, of het denken in polariteiten ons vooruit helpt, wanneer er sprake is van een noodzaak van ingrijpende veranderingen. We vereenvoudigen dan teveel, waardoor we de kern van de problematiek niet kunnen omvatten. We maken er ons dan wat gemakkelijk vanaf, doordat de behoefte aan overzicht de noodzaak van erkenning van de complexiteit overklast. Niet de werkelijkheid is te ingewikkeld, maar ons denken is te eenvoudig. Of nog een stap verder, de werkelijkheid is ingewikkeld, OMDAT we te eenvoudig denken. Daar ligt aan ten grondslag onze behoefte aan allesomvattendheid en aan uniformiteit. Dat streven zit ons in de weg. De werkelijkheid moet zich aanpassen aan onze behoefte aan ordelijkheid. De werkelijkheid wordt in een allesomvattend en uniform kader geperst. We willen een totaal inzicht verwerven. Dat verlangen is zowel een krachtige motivatie voor onderzoek als een sta-in-de-weg voor goed onderzoek.

Elders beschreven we, hoe de toepassing van geldende regels op methodologisch en methodisch vlak de werkelijkheid reduceert tot een afbeelding van de werkelijkheid waarbinnen we onze opvattingen over ware kennis overeind kunnen houden (Wagemans, augustus 2020). Daarmee reduceren we de werkelijkheid. De prijs die we daarvoor betalen is, dat de aldus verworven kennis in de praktijk minder werking heeft.

Het loont om juist dat gescheiden denken ter discussie te stellen. Tegenstellend denken ontneemt ons het zicht op de onderlinge afhankelijkheid van beide polen. De ene pool ontleent zijn betekenis aan het bestaan van de andere pool. Er is, zo beschouwd, sprake van onderlinge afhankelijkheid, van een complementaire relatie. Zoals de chaos niet kan bestaan zonder de ordening. Het omgekeerde geldt ook (Wagemans, 2020). Beide polen zijn nodig om de tegenstelling overeind te houden. De uitdaging is vervolgens om het gezamenlijke te benoemen in plaats de tegenstelling overeind te houden.

De polen kunnen worden opgevat als een model in ons denken waarmee we de werkelijkheid benaderen. Ze vormen in onderling verband een betekeniskader. Met betrekking tot het psychiatrisch zorgsysteem stelden we dat er sprake is van twee onderling sterk verschillende betekeniskaders, namelijk het betekeniskader van de patiënt en het op ratio gebaseerde betekeniskader van het zorgsysteem. We kunnen beide betekeniskaders onderscheiden, maar niet scheiden. Ze bestaan beide tegelijkertijd. Dat verklaart de spanning die er bestaat tussen de formele en institutionele systeemwereld enerzijds en de werkelijkheid zoals de patiënt die ervaart anderzijds.

De uitdaging is om beide betekeniskaders aan elkaar te koppelen, juist omdat ze complementair zijn en zich tot elkaar verhouden. We hebben het op rationele basis opgebouwde psychiatrisch zorgsysteem kunnen scheppen door het menselijke buiten te sluiten. De oplossing kan dan niet zijn, dat we kiezen tussen het rationele ne het irrationele. We moeten de spanning thematiseren als een spanning tussen ratio en menselijkheid. Datgene wat thans in het huidige zorgsysteem kwetsbaar blijkt te zijn en dus is buitengesloten, namelijk datgene wat betekenisvol is voor de patiënt, is verdrongen door een op ratio gebaseerd betekeniskader dat dominant is. Het menselijke, de beleving van aandoeningen, is betekenisloos binnen het rationele denken. Het kan niet worden betekend met behulp van rationele begrippen.

Bewustwording en kritiek op het dualisme bij Lupasco

Het was de filosoof Lupasco die, voortbordurend op Einstein, dergelijke tegenstellingen heeft doordacht en ook een oplossingsrichting aangeeft. Centraal in het denken van Lupasco staat de kritiek op het dualisme (Brenner, 2010).  Om tegenstellingen op te lossen, is het nodig tegenstellingen te overstijgen. Oplossingen bereik je niet door duale conflicten duaal op te lossen. We moeten dus niet een ander evenwicht zoeken tussen de beide polen van de tegenstelling. Het evenwicht iets verschuiven helpt niet. Toegepast op de psychiatrische zorg: iets minder nadruk op efficiency lost het onderliggend conflict niet op. We

We kunnen ons volgens Lupasco niet beperken tot het onderscheid tussen het ware en onware. De onderliggende logica van dat onderscheid is te beperkt. Lupasco stelt, dat we ons aan dat onderscheid moeten onttrekken en het moeten  overstijgen. Lupasco pleit voor een derde realiteit. Hij vindt die in de dimensie van het bewustzijn. Verandering vraagt bewustwording van de beperktheid van denken in termen van ratio en het tegendeel ervan.

 

Gettyimages.ch

 

Bewustwording en betekenisgeving zijn nauw verbonden begrippen. Door de werkelijkheid vanuit een ander perspectief te belichten, verschijnt de werkelijkheid anders aan ons. Door bewustwording kunnen we gaan zien, dat wat we als oplossingen beschouwen geen oplossende werking hebben, maar problemen mogelijk zelfs verergeren. Door detaillering en verdere specificatie van begrippen zetten we een gebrekkig functionerend systeem nog verder vast en maken we het steeds lastiger het systeem te veranderen.   

Om de beide polen met elkaar in verbinding te brengen, zijn andere begrippen nodig. En dat houdt weer in dat we de patronen in ons denken moeten identificeren. Lupasco stelt in dat verband “that every phenomenon, element or event is always associated with an anti-phenomenon, anti-element or anti-event non-e, such that the actualization of e entails the potentialization of non-e and vice versa, alternatively, without either disappearing completely” (Nicolescu, 2014). We hebben dus een ander perspectief nodig, waardoor de werkelijkheid zich anders aan ons toont en van waaruit we de werkelijkheid anders betekenen.

Dat houdt in dat we ons bewustzijn uitbreiden. Daardoor zijn we in staat om onderling tegengestelde  begrippen met elkaar te verbinden. Bijvoorbeeld door het streven naar eenduidigheid los te laten en de mogelijkheid open te laten dat eenzelfde werkelijkheid pluriform wordt benaderd. Vergelijk in dit verband het pleidooi van Feddema voor een eenheidsbewustzijn dat ons in staat stelt ons te verheffen boven het dualistisch denken in tegenstellingen (Feddema, Civis Mundi, 2013).  Een historische beschouwing over het bewustzijnsbegrip in de filosofie is te vinden in de artikelserie van Komen (Komen, Civis Mundi, 2016).

Tegenstellingen verliezen dan hun betekenis. Op dat hoger niveau van bewustzijn is er geen dualiteit, maar het bewustzijn maakt een derde dimensie mogelijk, een derde realiteit. Binnen die realiteit vormen conflicten geen probleem, maar zijn het logische en wezenlijke elementen van de realiteit. We moeten ze als zodanig waarderen in plaats van ze te vermijden. Die gedachte is reeds 500 jaar voor Christus terug te vinden in de filosofie van Heraclitus en in het taoïsme.

Een overstijgende dimensie

Dat vraagt om een nieuwe dimensie. We kunnen de noodzakelijke omslag niet denken in termen van het rationele en het irrationele. Die begrippen zijn te beperkt. We kunnen dus niet vertrouwen op wezenlijke verandering zolang we ons concentreren op begrippen als rendement, kostprijs of rendement. We moeten datgene betekenen, dat vanuit een economisch perspectief niet van waarde is en mogelijk zelfs het streven naar verbetering in economisch opzicht blokkeert. Dat is een fundamentele en ver strekkende verandering.

Wat kwetsbaar is in economisch opzicht komt centraal te staan. Het kwetsbare wordt niet langer buitengesloten maar wordt gepromoveerd tot ordeningsprincipe van het nieuwe systeem. Economische overwegingen nemen dan niet langer een centrale plaats in, maar worden een conditie voor het functioneren van het systeem. Het niet of onvoldoende beschikbaar stellen van economische middelen kan dan worden opgevat en betekend als een daad tegen de menselijkheid. Vergelijk dit met de opvatting dat de wijze waarop een samenleving omgaat met wat kwetsbaar is, een indicatie is voor het niveau van beschaving.

Dat heeft gevolgen voor het proces van systeemverandering. Het betekent een fundamentele ommekeer. Wat kwetsbaar is, i.c. het menselijke, moet centraal komen te staan. Het buitengeslotene moet de hoeksteen worden van het nieuwe zorgsysteem.  Aan de orde is dan, dat we een scherp inzicht verwerven in het wezen van die tegenstelling. We bereiken de noodzakelijke verandering dus niet door het huidige zorgsysteem exclusief te benaderen vanuit het thans dominante rationele denken, noch vanuit een perspectief van individuele humaniteit.

Toegepast op het psychiatrisch zorgsysteem is dan het besef aan de orde dat we de noodzakelijke verandering niet kunnen bereiken door middel van  interventies om het zorgsysteem efficiënter te maken. We kunnen dus bij verandering en verbetering van het psychiatrisch zorgsysteem niet volstaan met voorstellen om kosten te besparen of procedures te verkorten. En zeker niet door het systeem nog verder te detailleren. Integendeel, dan vergroten we het onderliggend probleem. Dan blijven we denken en werken binnen een gemankeerde context.

 

logeion.nl

 

We moeten ons bewust worden van de noodzaak, dat we tot verbinding moeten komen tussen beide betekeniskaders en dat we de tegenstelling moeten overstijgen. Vergelijk het vaker gebruikte beeld dat we de zon nodig hebben om de tegenstelling tussen licht en schaduw te begrijpen. We moeten koppelingen creëren tussen het zorgsysteem en het buitengeslotene. Het normale en het afwijkende dus verbinden. Zouden we psychiatrische aandoeningen ook als normaal kunnen beschouwen binnen gebrekkig functionerende maatschappelijke systemen?    

Een verbindend betekeniskader

Om tot een nieuw verbindend betekeniskader te komen en op basis daarvan een nieuw zorgsysteem te ontwerpen, hebben we andere begrippen nodig. We kunnen dus niet volstaan met het bijschaven van beide betekeniskaders. De verandering die noodzakelijk is, vraagt om een geheel nieuw betekeniskader.    

De noodzakelijke vernieuwing vraagt nieuwe ontwerpprincipes, omdat de bestaande instituties juist oorzaak zijn van de spanning en de tegenstellingen. Voor het  veranderingsproces houdt dat de ruimte in, om buiten bestaande kaders te denken, de ruimte dus voor creativiteit. De consequentie daarvan is, dat we de noodzakelijke vernieuwing niet kunnen realiseren vanuit het bestaande systeem. Dat stelt eisen aan het vernieuwingsproces, waarbij moet worden vermeden dat we weer terugvallen in bestaande routines. Dan bestaat het risico dat een proces dat vernieuwend begint, uiteindelijk uitmondt in meer van hetzelfde.     

Tot slot

We hebben in dit Deel VI geprobeerd het wezen van de noodzakelijke systeemveranderingen enigszins te verdiepen. Dat heeft gevolgen voor veranderingsprocessen binnen de psychiatrische zorg. De conclusie kan zijn, dat we niet kunnen volstaan met gebruikelijke en lineaire benaderingen. Het is allemaal wat ingewikkelder. In VII zullen we  een veranderingsproces verder uitwerken op basis van genoemde uitgangspunten met als doel de geschetste valkuilen te vermijden. We gaan in op dat afsluitend Deel VII in fasen, condities en de institutionele setting van het proces.   

Literatuur

Brenner, Joseph, E., The philosophical logic of Stphane Lupasco (1900 – 1988), in: Logic and Logical Philosophy, September 2010

Feddema, Hans,Hoe valide is het materialistische paradigma nog?, in: Civis Mundi Digitaal, nr 18, 2013

Van der Heijden, Jim, Over onze niet-stoffelijke essentie en de weg door het stof, Plassant boeken,  2019

Komen, Hans, Wat is bewustzijn? Het bewustzijnsbegrip door de eeuwen heen in filosofie en psychologie, in: Civis Mundi Digitaal, nr. 40, oktober 2016) 

Nicolescu, Basarab en Ertas Atila, Transdisciplinary Education, Philosophy, & Applications, The Academy of Transdisciplinary Learning & Advanced Studies, The ATLAS Publishing Company, 2014

Prigogine, I. & Lefever, R., Theory of Dissipative Structures, in: Synergetics, Cooperative Phenomena in Multi-Component Systems, p. 124 – 135, 1973

Verhaeghe, Paul, Identiteit, Bezige Bij, Amsterdam, 2012

Wagemans, Mathieu, Orde en chaos als complementaire relatie, Deel 2 in de Serie Orde en Chaos, in: Civis Mundi digitaal, nr. april 2020

Wagemans, Mathieu, Het domein van de wetenschap, Deel 6 in de Serie over Orde en Chaos, in: Civis Mundi Digitaal, nr. 101, augustus 2020

Wagemans, Mathieu, Een analyse op drie niveaus, Deel 4 in de Serie over het Psychiatrisch Zorgsysteem, in: Civis Mundi Digitaal, nr. 113, 2021 

Wagemans, Mathieu, De Veranderingsopgaven, Deel 5 in de Serie over het Psychiatrisch Zorgsysteem, in: Civis Mundi Digitaal, nr. 115, oktober 2021