Kanttekeningen bij Naar een beter en betaalbaar zorgsysteem

Civis Mundi Digitaal #137

door Maarten Rutgers

Wanneer we spreken over een zorgsysteem is direct de vraag wat dit zorgsysteem omvat. Velen zien het beperkt tot de gezondheidszorg, anderen zien het veel breder. De regelgeving kent vier wetten die de zorg reguleren, de Jeugdwet, de Zorgverzekeringswet (Zvw), de Wet langdurige zorg (Wlz)en de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (Wmo). Deze gaan dus verder dan alleen gezondheidszorg.

Lastig is dat vele door de burger beleefde vormen van zorg niet parallel lopen aan deze wetten. Schotten in de zorgverlening, vooral in de financiering ervan, zijn het gevolg.

Een al ruim meer dan honderd jaar terugkerend thema is de betaalbaarheid van de zorg. Het heeft tot allerlei verschillende officiële nota’s geleid met erin bezorgde uitspraken over de kostengroei en de te verwachten ontwikkelingen, meestal gevolgd door voorstellen hoe de kosten, maar vooral de kostengroei te dempen. Vanzelfsprekend zijn daarnaast talloze andere publicaties verschenen die hetzelfde beogen. En het een ander aan kritiek op de voorstellen. De overheid heeft ook werkelijk verscheidene pogingen gewaagd om de kostengroei aan banden te leggen.

De laatste jaren is er volop aandacht voor enerzijds het toenemend aantal ouderen met een groter wordend beroep op de gezondheidszorg en anderzijds het groeiend gebrek aan hulpverleners, mede in de hand gewerkt door de beperkte omvang van de voor de werkzaamheden beschikbare populatie. Daarnaast kunnen we niet voorbijgaan aan de luider wordende roep om een betere en menselijkere hulpverlening.

In deze discussie gaat veel aandacht uit naar de curatieve gezondheidszorg. Hier speelt de problematiek van de huisartspraktijken waarbinnen vacatures moeilijk gevuld kunnen worden, ondanks dat er voldoende huisartsen opgeleid worden. De verdere discussie gaat daarnaast over de ziekenhuiszorg.

Als gezegd is de ouderenzorg een veel besproken onderwerp. Thema’s zijn hier de al genoemde schotten tussen de verschillende wetten en de uitvoering ervan, het gebrek aan personeel, de indicatiestelling, de overbelaste mantelzorg, de verschraling van het zorgaanbod, om enkele te noemen. Vooral binnen de ouderenzorg vervaagt het onderscheid tussen gezondheidszorg en andere zorg. Dit blijkt ook uit de diverse regelingen die er bestaan.

‘Hoe verder met de zorg?’, veelal beperkt tot de gezondheidszorg, is een terugkerend thema bij landelijke verkiezingen. Dat zal het dit keer ook wel zijn. Het onderwerp Naar een beter en betaalbaar zorgsysteem is dus actueel en van belang.

Het zorgsysteem

De titel van de notitie van ‘Het Kluisberaad’ suggereert een omvattende totaalaanpak die het hele zorgsysteem betreft. De niets vermoedende lezer wordt bij deze titel direct op het verkeerde been gezet. Bij lezing van de notitie lijken de auteurs zich vooral te richten op ouderenzorg. Andere onderdelen van de zorg komen veel minder aan bod. De auteurs hebben een zeer brede opvatting over wat er onder zorg moet worden verstaan, maar maken dat pas later in het stuk duidelijk. Ze spreken over een veelomvattend integraal zorgsysteem, waarin bijna alle aspecten van een mensenleven verzorgd kunnen worden. In hun visie is het zelfs nog incompleet. Inderdaad ontbreken bij voorbeeld jeugdzorg, GGZ, forensische zorg, publieke gezondheidszorg en preventie. Of toevoeging hiervan het systeem compleet maakt kan betwijfeld worden. Opmerkelijk is dat zorg in buitenlandse gezondheidscentra opgenomen is in hun systeem.

Het blijft onduidelijk hoe dit betere zorgsysteem ook betaalbaar zou moeten zijn, nu het veel meer omvat dan de vier domeinen waar wettelijke regelingen voor zijn, inclusief betaalregelingen. De overige opgesomde onderdelen behoren nu overwegend tot het sociale domein, dat mensen op enkele onderdelen na doorgaans met elkaar regelen zonder het in een omvattend betaald systeem onder te brengen. Onderdelen ervan worden nu zonder betaling verricht, zoals mantelzorg, maar ook te betalen zorg is er onderdeel van, zoals de door de auteurs genoemde zorg voor uitvaart en crematie en zorg op begraafplaatsen. Dit laatste is overigens zorg die, anders dan bij hoge uitzondering, altijd voor eigen rekening komt.

Het blijft voor mij de vraag wat een zorgsysteem allemaal zou moeten omvatten. Hoe ruim en breed wil je het hebben? Het kan nog veel breder dan in de notitie genoemd, waarmee de betaalbaarheid nog meer ter discussie komt. Het kan ook smaller, waarmee de betaalbaarheid, bijvoorbeeld via premies, contributies en belastinggeld gemakkelijker geregeld kan worden. De ruime keuze van de auteurs maakt het niet eenvoudiger kostenbesparingen te realiseren.

De auteurs doen desalniettemin een poging en geven in het eerste deel mogelijkheden aan om de zorg betaalbaar te houden binnen de bestaande kaders. In het tweede deel wijzen ze op ongerijmdheden in het systeem die opgeruimd zouden moeten worden.

Betere en betaalbare zorg

In de notitie komen een aantal elementen aan de orde waar de auteurs mogelijkheden zien om verbeteringen aan te brengen en kosten binnen de perken te houden.

Opmerkelijk is hun opmerking over een coöperatie voor zorgverlening en ondersteuning. Waarom dit interessante mogelijkheden biedt wordt verder niet goed duidelijk gemaakt. Vervolgens komen opmerkingen voorbij, waarvan de onderlinge samenhang niet altijd duidelijk is. Het was hier veel eenvoudiger en duidelijker geweest te verwijzen naar bestaande oplossingen, al dan niet in Nederland. Ik wijs hier op diverse projecten, soms al vele jaren draaiend, zoals de Proeftuinen, Nuka System of Care, Gesundes Kinzigtal, Canterbury Health System en nog meer. Daar de auteurs verenigd zijn in ‘Het Kluisberaad’, dat verwijst naar de voormalige abdij De Achelse Kluis op de grens van Nederland en België bij Valkenswaard, was een verwijzing naar initiatieven in het Brabantse ook mogelijk geweest. Hierbij kan gedacht worden aan het Platform Mooi Maasvallei of, weer geheel anders, Zorgcoöperatie Hoogeloon. Beide functioneren al geruime tijd en zouden als voorbeeld kunnen dienen. Maar ook buiten Brabant zijn er in Nederland de nodige initiatieven, zoals Zorgzame Dorpen. Het gaat hier om initiatieven die grotendeels vanuit de burgerij gestart worden. Hierbij is ondersteuning door lokale overheden, zorgverzekeraars en andere relevante partijen aan de orde.

Wat al deze initiatieven gemeen hebben is dat gepoogd wordt een samenhangende zorgverlening op lokale of regionale schaal te realiseren, waarbij over de grenzen van de zorgdomeinen gekeken wordt. Voor een deel is dit samen te vatten onder integrale zorg. De regiefunctie is hier wel een bijzonder aspect. Wie krijgt deze rol? De huisarts, die vaak al zwaar belast is? Of toch naast de huisarts een andere zorg- of dienstverlener? Is deze dan in dienst en bij wie of een vrijwilliger? Allemaal onbeantwoorde vragen.

Dan aanvullende opmerkingen aangaande de elementen van de oplossing, waarbij het hier niet mogelijk is op alles in zal gaan.

Het begint met het personeelstekort, dat inderdaad lastig op te lossen is. De aangedragen oplossing hiervoor is veel te kort door de bocht. Adequate zorgverlening verlangt meer dan “duizenden kunnen best op grond van hun ervaring, zonder een expliciete scholing aan de slag in de zorgsectoren.” Wellicht is er op een aantal terreinen werk te vinden waarvoor geen scholing nodig is, maar dat lijkt twijfelachtig.

Terecht wijzen de auteurs op de toegenomen bureaucratie. Ondanks vele pogingen tot vereenvoudiging, zoals met het Manifest van de Bezorgde Huisarts ‘Het Roer Moet Om’ en het project ‘Ontregel de zorg’, al jaren lopend, wordt er tot nu toe weinig succes geboekt. Er spreekt wantrouwen uit alle acties, o.a. van de overheid, de politiek of de zorgverzekeraars, en oproepen tot transparantie. De vroegere Minister van VWS Els Borst zei al dat de cultuur in de gezondheidszorg niet meer gebaseerd is op vertrouwen, maar op wantrouwen. Enkele jaren geleden wees ook de RVS in zijn rapport Blijk van vertrouwen weer op dit probleem. Het blijft een hardnekkig probleem, dat niet gemakkelijk verdwijnt.

Over digitalisering is veel te zeggen. De auteurs doen hier de al langer gaande zijn digitalisering in de zorg tekort. Natuurlijk kan het nog beter. Lastig blijft dat niet iedere burger goed overweg kan met de mogelijkheden die digitalisering heeft. We zullen verder rekening moeten houden met een toenemend gebruik van kunstmatige intelligentie, met alle voor- en nadelen vandien.

Een belangrijk thema is hiernaast de veranderende situatie in de spreekkamer, waarvan gezegd wordt dat het beeldscherm tussen arts en patiënt staat. Dit kan overigens langzamerhand voor iedere hulpverleningssituatie, maar ook andere situaties, gezegd worden. Probeer maar eens in contact te treden met de gemeentelijke instanties.

Onderzoek ‘by walking around’ is mooi gevonden, maar wie voert dit uit? Het management? Of zoals nu al ten dele gebeurt tijdens een rondgang van vertegenwoordigers van de cliëntenraad met leden van de commissie kwaliteit? Daarnaast lijken de diverse initiatieven in ziekenhuizen en mogelijk ook in andere zorginstellingen in Nederland waarbij uitvoerig uitgevraagd wordt bij de verpleging wat er anders zou kunnen, verpleegkundigen in werkgroepen dit nader uitwerken en er door het management een fiat, zonder veel ruimte voor afwijzen, voor de voorgestelde wijzigingen worden gegeven, een mooie en wellicht betere aanpak.

Het is spijtig dat de auteurs totaal geen aandacht besteden aan de lopende programma’s passende zorg en zinnige zorg. Het zijn inhoudelijk interessante aanzetten, waarin veel elementen die hier genoemd worden aan de orde komen. Het hierbij passende onderwerp integrale zorg, zorg waarbij alle aspecten van ziek zijn en gezond zijn in samenhang aan de orde komen, wordt niet genoemd. De notitie lezend worden vele elementen genoemd die bij dit onderwerp passen. In de bovengenoemde projecten is dit veelal een centraal thema.

Hoewel gewezen wordt op de ingewikkelde regio-indeling ontbreekt de nieuwe ontwikkeling naar regionale samenwerking, waartoe ook de minister van VWS oproept.

Belemmerende factoren

De toename van de zorgkosten zijn vrijwel iedereen een doorn in het oog. De nieuwe technologische ontwikkelingen voor diagnostiek en behandeling, de door de farmaceutische industrie nieuw op de markt gebrachte en te brengen medicamenteuze therapieën en de veroudering van de bevolking zullen de kosten verder doen toenemen. Iedere burger krijgt hiermee te maken. Premieverhogingen en eigen bijdragen worden nu voor velen al een probleem. Het blijkt dat steeds meer burgers zorg mijden vanwege de zelf te dragen kosten. Het leidt tot een tweedeling in de zorg. De mogelijkheid voor welgestelden om voor diagnostiek en behandeling naar het buitenland te gaan en de kosten zelf te dragen vergroot deze tweedeling.

Het is een gemiste kans dat de auteurs voorbijgaan aan een experiment in Brabant met ziekenhuis Bernhoven. Een experiment waarbij een lager zorgvolume werd bereikt zonder vermindering van kwaliteit van zorg voor de hulpvragers. Ook zijn de patiënten niet massaal naar andere ziekenhuizen gegaan. In het kader van passende en zinnige zorg moet van een succes worden gesproken. Het is echter zeker niet vlekkeloos gelopen. De besparingen zijn niet evenredig aan de wijzigingen in de zorg. Dat viel iets tegen. Hier zijn zeker belemmerende factoren in de huidige financiering van de zorg te vinden. Daar zal nog nader naar gekeken moeten worden. Hier kan wellicht het werken met een aanneemsom helpen. Uitbreiding van het experiment naar andere regio’s vraagt nadere bezinning en regionale aanpassingen.

De oproep om tot een nationale zorgverzekering te komen is al enkele jaren door verschillende politieke richtingen/partijen geuit. Veel animo is er tot nu toe niet geweest. Hier speelt ook mee dat de situatie met een dergelijk systeem in het Verenigd Koninkrijk niet erg stimulerend werkt. Het lijkt dan beter naar het Deense systeem te kijken, waar de staat de gezondheidszorg regelt. Geen zorgverzekering, maar een financiering van de zorg via belastingheffing. De geboden zorg is daardoor voor de hulpvrager kosteloos, op eigen bijdragen na.

De tekst over onnavolgbare rijksuitgaven maakt de boodschap niet beter of duidelijker. Dat er een krachtige lobby in Brussel en ook in Den Haag bestaat van alle mogelijke belanghebbende partijen, waarbij de farmaceutische industrie driftig zijn deuntje meeblaast, is evident. Of dat wenselijk is is zeer te betwijfelen. Er zijn hier de nodige publicaties over.

Nederland is een land met vele regio-indelingen in de zorg. In het lijstje ontbreken nog de 10 ROAZ-regio’s. In de zorgkantoorregio’s is intussen door alle betrokken partijen, waaronder ook patiëntenbelangenbehartigende groepen en overheden, een regiobeeld geschreven. Hierin moet de samenwerking tussen alle partijen in de zorg aan de orde komen. Ook de ROAZ-regio’s hebben dat gedaan voor de zorgcoördinatiecentra (ZCC), die in 2024 van start moeten gaan. De door de auteurs geintroduceerde crisisteams blijven vaag. Nederland kent een formeleregeling rond crises, maar het lijkt erop dat in de notitie weer iets nieuws gecreëerd wordt.

Tot slot

De notitie Naar een beter en betaalbaar zorgsysteem vraagt aandacht voor een aantal belangwekkende zaken in het Nederlandse zorgsysteem. Geregeld wordt de vinger op de zere plek gelegd. Het is jammer dat het geen meer gestructureerd geheel is geworden en een aantal belangrijke zaken niet aan de orde zijn gekomen. De auteurs geven weliswaar in de inleiding aan dat ze een korte verkenning doen en dat een en ander nadere uitwerking en nuancering behoeft, maar het stuk blijft daardoor weinig uitgewerkt. Je kunt er weing mee. Het had beter en verder uitgediept kunnen worden. Het is eveneens een gemiste kans om de bestaande, aangeduide voorbeelden, ongenoemd te laten. Uit de ervaringen aldaar hadden wellicht concretere en scherpere verbetervoorstellen kunnen komen.

Noot van  de redactie

In diverse artikelen, zoals onder meer Integrale zorg, wie durft? in CM 68, Zoektocht in de zorg in CM 76, Kwaliteit van zorg in CM 90 en het boek van Maarten Rutgers, Gezondheidszorg – Markt – Samenleving, besproken in CM nr 131 komen vele hier aangeroerde onderwerpen uitvoeriger aan de orde. Zie daarnaast ook de artikelenserie Nieuwe wegen in de gezondheidszorg in CM 98, 99, 105 t/m 109 en 114.