Voorstel tot systeemverandering in de psychiatrische zorg

Civis Mundi Digitaal #151

door Mathieu Wagemans

Inleiding

In een eerste artikel (Wagemans, mei 2024 ) hebben we een op betekenisgeving gebaseerd analysekader gepresenteerd voor complexe vraagstukken. Vervolgens hebben we het psychiatrisch zorgsysteem vanuit dat perspectief beschreven en een aantal systeemgebreken benoemd (Wagemans, augustus 2024). Ook hebben we aangegeven welke systeemveranderingen gewenst c.q. noodzakelijk zijn. Resteert de vraag hoe het proces van systeemverandering vorm kan krijgen en wat daarvoor een geschikte benadering lijkt. Die vragen staan centraal in dit afsluitende artikel.

Een wereldbeeld gebaseerd op betekenisverlening

De vraag hoe gewenste veranderingen in de psychiatrische zorg daadwerkelijk kunnen worden gerealiseerd, lijkt eenvoudig maar het antwoord erop is minder eenvoudig. Dat is terug te voeren op het wereldbeeld dat we in het eeste artikel schetsten. Betekenisverlening houdt in, dat we niet kunnen uitgaan van de werkelijkheid zoals die “is”, maar dat we slechts in staat zijn ons afbeeldingen van de werkelijkheid te vormen. Die gedachte voert terug op de filosofie van Kant die stelde dat we ons beelden van de werkelijkheid vormen naar de categorieën van het verstand. Intussen gaan we ervan uit dat, anders dan Kant stelde, niet alleen de ratio c.q. het verstand bepalend is voor hoe we de werkelijkheid betekenis geven, maar dat ook tal van niet-rationele factoren daarbij een rol spelen. Denk aan gevoelens, aannames, gevestigde overtuigingen, contexten en institutionele kaders. Processen van betekenisgeving blijken veel minder rationeel van aard te zijn dan we wel eens veronderstellen. Ze zijn ook complexer omdat tegengestelde krachten van invloed zijn die de uitkomst vaak niet goed voorspelbaar maken.

We schetsten eerder een wereldbeeld, waarin onderling heel verschillende beelden van de werkelijkheid door elkaar heen bewegen. Die gaan soms verbindingen met elkaar aan, terwijl op andere momenten sprake kan zijn van ontbinding. Woorden kunnen begrippen vormen en een systeem van onderling verbonden begrippen kan het karakter krijgen van een betekeniskader c.q. een discours. Beelden kunnen bovendien zelf steeds veranderen. Er kunnen nieuwe beelden ontstaan terwijl bestaande beelden aan betekenis kunnen inboeten. Ook speelt mee dat het krachtenveld waarin betekenisgeving plaatsvindt buitengewoon complex is. Tal van factoren kunnen die processen beïnvloeden. Die krachten laten zich niet eenduidig en lineair verklaren. Er is eerder sprake van associaties dan van traceerbare relaties. In een dergelijk wereldbeeld getuigt het van simplificerend denken, wanneer we zouden veronderstellen dat we met enkele welgemikte interventies de gewenste veranderingen zouden kunnen doorvoeren.

Dat alles is van invloed op het functioneren van de psychiatrische zorg. We zagen dat psychiatrische aandoeningen in termen van betekenisgeving kunnen worden geduid. Daarbij speelt mee dat het object van psychiatrische zorg, te weten heling van mentale aandoeningen, allerminst eenduidig is. Kenmerk ervan is deze een hoogst individueel karakter hebben, terwijl de kennis erover nog gebrekkig is. Heling van psychiatrische aandoeningen verloopt niet langs lineaire lijnen.

Uitgangspunten

Consequentie is, dat het denken over en het toepassen van verbeteringen van het psychiatrisch zorgsysteem niet kan worden gebaseerd op gebruikelijke planningsbenaderingen en veranderingsprocessen. We noemen de volgende elementen:

1. Het individueel karakter van psychiatrische aandoeningen houdt in dat buitengewoon grote terughoudendheid nodig is alvorens de stap te zetten naar oplossingen en interventies. Daartoe moeten we de neiging onderdrukken om te kiezen voor veralgemeniseringen waardoor we geen recht doen aan de eigenheid van problemen. Maar datzelfde geldt voor de neiging tot detaillering en specificatie, die ons het beleid kunnen geven van diepgaande kennis, terwijl er in wezen slechts sprake is van aangepunte definities die niet noodzakelijkerwijs uitdrukking van inzicht en drager van kennis zijn.
2. Datzelfde geldt voor objectivering van zowel aandoeningen als helende praktijken. Het verlangen naar objectief vast te stellen interventies en bijbehorende resultaten is begrijpelijk, maar houdt tegelijkertijd het risico in, dat we subjectiviteit buitensluiten en daardoor geen recht doen aan de beleving en ervaringen van cliënten. Zie de opvatting van Nicolescu (2010) die stelt dat we slechts tot zuivere objectiviteit  kunnen komen door subjectiviteit te doden.
3. Relevant is ook de verwijzing naar de filosofie van Bruno Latour. Die heeft erop gewezen dat materie niet dood is maar werking kan hebben. Een definitie kunnen we opvatten als een levenloos object, maar Latour heeft op basis van participatief onderzoek op een laboratorium onderkend dat objecten “agency” kunnen hebben. Ze kunnen beslissende invloed hebben op praktijken en gezagsverhoudingen. Ze zijn dus allerminst neutraal, maar moeten worden beschouwd als actor. Dat pleit ervoor het psychiatrisch zorgsysteem vanuit een breed perspectief te benaderen om zo een compleet zicht te krijgen op de mechanismen die heersend zijn en op de onderliggende krachten ervan.      
4. Dat brede perspectief is allerminst vanzelfsprekend. We hebben de neiging de werkelijkheid redenerend te benaderen met als gevolg dat we tot rationele afbeeldingen komen van de praktijk van de psychiatrische zorg. Michel Serres stelt dat onze waarneming van de werkelijkheid beperkt is, wanneer we enkel onze verstandelijke vermogens aanwenden. Hij pleit ervoor al onze zintuigen te gebruiken (Serres, 1998). Toegepast op de psychiatrische zorg zou dat kunnen inhouden dat we gevoelens van radeloosheid en hopeloosheid van een cliënt niet slechts classificeren, maar proberen door te dringen tot de beleving ervan door een cliënt.
5. Onze neiging tot ordening leidt er ook toe dat we weinig recht doen aan verschillen. We gaan er slordig mee om. Het afwijkende onderzoeken is niet gebruikelijk. We komen bijvoorbeeld vaak niet verder dan het abnormale te duiden als afwijkend van wat we normaal vinden. Dan dringen we echter niet door tot het wezen van het afwijkende. We moeten de verschillen op hun wezen onderzoeken, zoals centraal staat in de differentiefilosofie (Deleuze, 2012).     
6. Uit het voorgaande vloeit voort, dat we de neiging moeten onderdrukken de psychiatrische zorg te ordenen, althans te ordenen op de gebruikelijke wijze. We legden in de beide eerste artikelen de nadruk op het buitensluitend vermogen van ordening. Ordening veronderstelt dat we het ongeordende buiten ons gezichtsveld plaatsen. Ordening maakt een onderscheid tussen datgene wat tot de ordening behoort en datgene wat niet in de ordening past en dus als betekenisloos wordt beschouwd. We stelden, aansluitend bij Verhaege,  dat we het wezen van een ordening niet moeten zoeken in de ordening zelf, maar juist in de werkelijkheid die niet in de ordening past (Verhaeghe, 2013). Orde en chaos zijn complementair: De chaos maakt de ordening mogelijk en ordenen is tegelijkertijd bron van chaos.
7. Dat heeft gevolgen voor de relatie tussen deskundige en cliënt. Van het huidige zorgsysteem zou je kunnen stellen dat het geobjectiveerde systeem dominant is ten opzichte van de cliënt c.q. dat de cliënt onderdanig is aan het systeem. Weliswaar zijn de structuren en daarin geldende regels en protocollen zonder twijfel helend bedoeld, maar ze zijn tegelijkertijd prescriptief en dwingend.
8. Het bestaande systeem is statisch terwijl aandoeningen dynamisch van aard zijn en datzelfde geldt voor processen van heling. In plaats van een statisch systeem pleit dat voor een dynamisch systeem dat meebeweegt.
9. Zowel met betrekking tot het ontstaan van psychiatrische aandoeningen als het verloop ervan, is sprake van een hoge mate van onvoorspelbaarheid. Dat zou aanleiding moeten zijn om buitengewoon terughoudend te zijn om psychiatrische aandoeningen modelmatig te benaderen.  

De Omslag

De vraag is vervolgens wat we ons moeten of kunnen voorstellen bij een zorgsysteem, dat rekening houdt met het individuele karakter, dat volop ruimte laat voor subjectiviteit en dat de cliënt centraal stelt. Dat betekent in uiterste consequentie dat de cliënt een veel centralere positie krijgt in het zorgsysteem dan thans het geval is.

Dat roept vragen op. Bijvoorbeeld de vraag hoe een systeem eruit ziet dat maximale ruimte biedt om de zorg af te stemmen op de individuele omstandigheden waarin een cliënt verkeert en op de wijze waarop de cliënt zelf die beleeft. Wat betekent dat  op het vlak van regels die thans een algemeen karakter hebben en bovendien vaak in detail zijn uitgewerkt in protocollen? Hoe ziet een regelsysteem eruit dat maximale ruimte biedt voor op de cliënt afgestemde zorg? En hoe kan binnen een dergelijk systeem verantwoording worden afgelegd met betrekking tot als helend bedoelde zorgactiviteiten? En wat betekent dat op het vlak van prioritering? Immers, ook een nieuw zorgsysteem zal moeten functioneren binnen beperkt beschikbare middelen in termen van financiën en personele capaciteit.

We noemden verder reeds als kernprobleem dat helingsprocessen een onvoorspelbaar verloop hebben. Er zijn geen stevig onderbouwde verwachtingen, dat zorg en daarin plaatsvindende interventies het gewenste resultaat hebben. Tekenend in dat verband is dat bijvoorbeeld resultaten van gebruik van een medicijn vaak in termen van kansen worden uitgedrukt: x procent ondervindt veel baat, y procent enige baat en een aantal cliënten heeft geen baat of er is zelfs sprake van negatieve effecten.

Er zijn geen objectief toepasbare criteria die als maatstaf kunnen dienen voor de effectiviteit en efficiency van verleende zorg. Dat kan worden opgevat als een fundamenteel vraagstuk rond psychiatrische zorg. Het betekent dat we de neiging moeten weerstaan om onbekendheid en onzekerheid buiten te sluiten door via omvangrijke regelgeving en objectieve criteria zorg meetbaar te maken en zo de ruimte voor subjectiviteit en individualiteit weer in te perken. Dan zouden we vervallen in traditionele patronen die we juist wilden vermijden. We maken dan gemankeerde constructies van de werkelijkheid, enkel en alleen om daarmee onze illusies van meetbaarheid en helderheid overeind te kunnen houden. 

Spanning tussen systeem en beleving

Een van de kenmerken van het thans geldende psychiatrisch zorgsysteem betreft de spanning tussen algemeen geldende institutionele kaders enerzijds en anderzijds de behoefte om meer ruimte te scheppen voor de individuele ervaring en beleving van cliënten. Kijken we naar de wijze waarop met die spanning wordt omgegaan, dan is helder dat het geobjectiveerde systeem thans dominant is ten opzichte van persoonlijke aandacht voor psychiatrisch lijden. 

De uiteindelijke verantwoording van verleende zorg vindt bijvoorbeeld plaats binnen een geobjectiveerd systeem, waarin de vraag centraal staat, of er is gehandeld conform geldende regels. Geldende regels dienen dan niet enkel om het gedrag te leiden, maar zijn ook bron voor legitimatie: “ik heb gehandeld conform het protocol en mij kan dus niets worden verweten”. Dat formele kader vormt de toetssteen voor beoordeling van zorgpraktijken maar wordt, zoals uit publicaties van cliënten blijkt, tegelijkertijd door cliënten ervaren als een bron van vervreemding.

Die vervreemding wordt overigens niet enkel door cliënten ervaren. Vervreemding wordt ook ervaren door wie in de psychiatrische zorg werkzaam is. Zo wordt er geklaagd over administratieve verplichtingen die een aanmerkelijk beslag leggen op de voor zorg beschikbare tijd. Anders gezegd, het functioneren en de instandhouding van het huidige systeem legt een aanzienlijk beslag op de voor zorg beschikbare capaciteit zonder dat dit positief bijdraagt aan de kwaliteit van verleende zorg. Het systeem kent hoge transactiekosten. Het verantwoorden van daadwerkelijk verleende zorg kost veel energie. Legitimatie dat verleende zorg efficiënt heeft plaatsgevonden, wordt in zichzelf bron van inefficiency.

Aan de orde is dat we een systeem hebben geconstrueerd dat is gebaseerd op de veronderstelling dat we door middel van een gedetailleerd stelsel van regels en procedures de psychiatrische zorg perfect kunnen regelen. De praktijk kan weliswaar het beeld oproepen van inefficiency en ineffectiviteit, maar uiteindelijk is doorslaggevend of activiteiten en praktijken kunnen worden gelegitimeerd. Dergelijke situaties kunnen gemakkelijk uitnodigen tot symbolisch gedrag. Activiteiten op het vlak van verantwoording hebben dan enkel tot doel het beeld te bevestigen dat men geldende regels heeft gerespecteerd, althans niet in strijd ermee heeft gehandeld. In uiterste consequentie heeft gedrag dan enkel symbolische betekenis waarbij een inhoudelijke component geheel kan ontbreken.

Het kan er gemakkelijk toe leiden dat we symbolisch een systeem bevestigen, enkel en alleen omdat we het belangrijker vinden illusies op het terrein van perfectie en sturend vermogen overeind te houden. Met als gevolg dat we niet in staat en bereid zijn om de werkelijkheid en daarin aanwezige imperfecties onderkennen. Wanneer je ogen en oren sluit, valt het onderscheid tussen droom en werkelijkheid weg. Gevolg daarvan is dat een systeem niet mee zelfcorrigerend is. De inspanningen leiden eerder tot zelfbevestiging.     

Illusies

Het komt erop neer, dat we onszelf geconfronteerd zien met onvermogen maar dat komt niet aan de oppervlakte omdat we functioneren in een systeem dat onvermogen heeft buitengesloten. We hebben procedures en regels opgesteld die de mogelijkheid van beheersing en controle veronderstellen. De uitwerking ervan is dat een gebrekkig functionerend systeem de facto de eigen gebreken blijft reproduceren. Zolang het not done is om weeffouten te benoemen, kunnen we een gemankeerd beeld overeind houden en dat presenteren als logisch en consistent.  

We kunnen dat ook anders formuleren en stellen dat de fundamenten van het systeem niet juist zijn. De organisatorische kaders geven ons de overtuiging van beheersing en controle, maar er is sprake van illusies. Zolang we die illusies voor werkelijk houden en niet als zodanig (mogen) worden benoemd, komen de systeemproblemen niet aan de oppervlakte. Een dergelijke cultuur is een vruchtbare bodem voor het ontstaan en bestaan van ficties. Ieder is zich ervan bewust en beschouwt ze als vanzelfsprekend. Juist vanwege het vanzelfsprekend karakter ervan kunnen ze voortbestaan. 

De sterke mate van institutionalisering die het bestaande zorgsysteem kenmerkt, draagt daar zeker aan bij. We hebben een systeem geconstrueerd dat tegemoet komt aan ons verlangen naar consistentie, naar voorspelbaarheid, naar objectieve waarderingsmaatstaven voor verantwoording  van verleende zorg en naar meetbare criteria voor de omvang en kwaliteit van de zorg. 

Hoe nu verder?

We stelden dat het psychiatrisch zorgsysteem zich kenmerkt door een dicht systeem van regels en procedures. De definities van het DSM hebben krachtige werking. Ze bieden helderheid met betrekking tot aandoeningen die complex zijn en bovendien een niet-voorspelbaar verloop kennen. Doordat we definities een centrale plek geven, er sprake is van gedetailleerd uitgewerkte protocollen en bevoegdheden, hebben we een hard en stabiel systeem opgebouwd. Dat biedt de gewenste zekerheid en geeft houvast. Er is helderheid. We hebben orde geschapen. Maar als veranderingen aan de orde zijn, kunnen die voordelen omslaan in nadelen. Juist de hardheid van definities en daarop gebaseerde regels biedt zekerheid aan wie in de psychiatrische zorg werkzaam is. Dat maakt verandering lastig. Het systeem verdedigt zichzelf. Het vormt de basis van belangenstructuren. Wie in de psychiatrische zorg werkt, ontleent zijn erkenning en bevestiging aan de betekenis die het systeem aan een functie toekent. Gevolg is dat systeemveranderingen van invloed zijn op bestaande posities en aan die posities verbonden rechten en plichten.

Systeemveranderingen brengen onduidelijkheid en onzekerheid met zich mee. Een natuurlijke reflex is, dat men onzekerheid probeert te vermijden door vast te houden aan bestaande structuren. Die mogen gebrekkig functioneren, maar ze bieden wel houvast. Je weet wat je hebt maar je weet niet wat je toekomstige positie zal zijn na systeemverandering. Gegeven deze forse belemmeringen en de overtuiging dat gebruikelijke veranderingsprocessen niet helpen, blijft de vraag in welke richting we moeten voortgaan om processen van systeemverandering in gang te zetten.

Wat volgt heeft allerminst het karakter van een verzameling min of meer definitieve en welgemikte interventies. Dan zouden we bestaande illusies vervangen door nieuwe illusies. We zouden dan blijven vertrouwen op ficties. We zouden voorbij blijven gaan aan het besef dat de verkregen helderheid en zekerheid slechts het karakter van door onszelf bedachte constructies hebben.

We richten de aandacht op een aantal suggesties, die voortvloeien uit de genoemde uitgangspunten en die zowel recht doen aan de noodzaak van verandering als logisch aansluiten bij de geschetste probleemanalyse. We benoemen een negental elementen.

1. Identificatie van het buitengeslotene

We stelden eerder (Wagemans, augustus 2024) dat onze wens tot inzicht te komen en orde te scheppen in een complexe wereld, tot gevolg heeft dat we weinig of geen aandacht schenken aan wat zich niet leent voor ordening. Dat beschouwen we als chaos. We betekenen het niet. Maar we stelden ook dat orde en chaos complementair zijn. Ze veronderstellen elkaar. Er is geen orde denkbaar zonder chaos. Chaos is een noodzakelijk restproduct van onze zucht naar ordening. Of anders gezegd, chaos kunnen we opvatten als een noodzakelijke bestaansvoorwaarde voor een ordening. 

Dat houdt in dat inzicht in een systeem het noodzakelijk maakt om kennis te verwerven over wat door een willekeurig systeem wordt buitengesloten. Een systeem kan slechts bestaan dankzij de chaos. De Franse filosoof Michel Serres heeft als geen ander bepleit dat we die chaos moeten onderzoeken omdat die ons een boodschap heeft te vertellen. Dat is een ongebruikelijke benadering. We zijn doorgaans geneigd het buitengeslotene betekenisloos te laten. Het is immers chaos.

We stelden, verwijzend naar Verhaeghe,  dat we datgene wat we in een systeem buitensluiten, als wezenskenmerk van een systeem kunnen beschouwen. Dat is een ongebruikelijk gezichtspunt. Wanneer ons wordt gevraagd een organisatie of een systeem te beschrijven, zijn we geneigd de aandacht te richten op de interne structuur van het systeem en de onderdelen ervan. We richten ons dan op de inhoud van het systeem en geven geen of weinig aandacht aan de buitensluitende werking ervan. De omslag is dat we juist de buitensluitende werking van een systeem als wezenskenmerk van een systeem gaan beschouwen. Het buitengeslotene, de chaos, maakt het systeem mogelijk. De identiteit van een systeem  moeten we dan zoeken via de vraag wat een systeem als chaos beschouwt: wat kan niet binnen het dominante discours van een systeem worden betekend. De omgekeerde wereld dus.

In lijn hiermee vraagt de Gentse klinisch psycholoog en psychoanalyticus Paul Verhaeghe aandacht voor de keerzijde van onze maatschappelijke verbanden. Een maatschappij kan tegelijkertijd gezond makend en ziekmakend zijn. Het gaat erom hoe een maatschappij de eigen afwijkingen definieert. Er kan daardoor worden gehandeld in strijd met de eigen ethische uitgangspunten met als gevolg dat de eigen sociale verbanden worden vernietigd in plaats van bevestigd en versterkt (Verhaeghe, 2013). 

1. 2.      De ontstaansgeschiedenis

Om inzicht te krijgen in het bestaande zorgsysteem kan het lonen de totstandkoming ervan te onderzoeken. Daarbij dient de vraag leidend te zijn op welke punten sprake is geweest van buitensluitende effecten. Wat zijn de effecten geweest van ons streven naar een zorgsysteem dat efficiënt en effectief is? Welke gevolgen heeft de nadruk op rationaliteit gehad op de zorg? Dezelfde vraag geldt voor de totstandkoming van tal van ordeningen binnen de psychiatrische zorg, inclusief de ordening van aandoeningen in het DSM.

Dergelijke exercities kunnen het inzicht verdiepen in het functioneren van het bestaande zorgsysteem en ons bewust maken de diepteprogrammatuur van het zorgsysteem. Dat voorkomt dat we onze toevlucht nemen tot min of meer oppervlakkige interventies die enkel symptomen bestrijden en vaak dat niet eens. Wat gebeurt, is dat we strenge en strakke eisen stellen aan de psychiatrische zorg en dat we veronderstellen over voldoende beïnvloedend vermogen te beschikken om de psychiatrische zorg te ontwikkelen en vormen in de gewenste richting. We hebben daartoe een zorgsysteem geconstrueerd dat ons in staat stelt de zorg te laten voldoen aan onze wensen en eisen. We hebben een afbeelding gemaakt van de psychiatrische zorg dat ons in staat stelt onze uitgangspunten en overtuigingen overeind te houden. We hebben de zorg ingekaderd zodat we onze ambities en verwachtingen niet hoeven bij te stellen. De afbeelding stemt daarom tot tevredenheid. Maar de valkuil is dat we de werkelijkheid geweld hebben aangedaan omdat we het eigen onvermogen niet onder ogen hoeven te zien. We hebben de zorg geplooid naar onze verlangens, hoe irrealistisch die ook (blijken te) zijn.

Serres bepleit in gelijke zin dat we de weg naar de bron betreden. We moeten stroomopwaarts gaan om de rivier te begrijpen zoals die zich stroomafwaarts toont (Latour, 1995). Dat houdt met betrekking tot het psychiatrisch zorgsysteem in, dat we de markante punten van besluitvorming bij de opbouw van het systeem kritisch onderzoeken op hun buitensluitende werking. Wat waren de, veelal impliciete, veronderstellingen, vanzelfsprekendheden en uitgangspunten die daarbij een rol hebben gespeeld? Die vanzelfsprekendheden en veronderstellingen kunnen we beschouwen als de bronnen en de bergplaatsen van het buitengeslotene. Het systeem zelf is zich er niet van bewust. We kunnen nu eenmaal het irrationele niet leren kennen met behulp van begrippen waarmee we rationaliteit benaderen en betekenen.

1. 3.      Lekkages opsporen

Met een royaal interpreterende verwijzing naar Deleuze zou je een onderscheid kunnen maken tussen de maatschappij (of een systeem) als vaste stof, als vloeibaar en als gas. Vanuit het perspectief van het constructivisme zou je kunnen stellen dat een structuur met nauwsluitende definities kenmerken heeft van vaste materie. De structuren zijn heersend en bepalend. Een vloeibare maatschappij (systeem) is dan een tussenvorm tussen vaste materie en gas. Terwijl de moleculen in vaste materie keurig zijn geordend, hebben ze in een vloeistof bewegingsruimte. In een gas is echter van enige structuur geen sprake. Moleculen bewegen vrijelijk door elkaar heen. Zie het eerder vanuit een constructivistisch perspectief geschetste wereldbeeld van een maatschappij waarin betekende elementen door elkaar heen bewegen, soms verbanden aangaan en dan weer verbindingen verbreken (Wagemans, 2019).

We stelden ook dat naarmate een situatie of een opvatting meer en sterkere betekenis krijgt, dat beeld van die situatie of die opvatting de status van vanzelfsprekendheid kan krijgen. Ze wordt niet meer bevraagd en wordt als het ware vaste stof. Deleuze ziet de samenleving als een gas. We kunnen weliswaar strakke instituties oprichten op basis van gedetailleerde definities van de werkelijkheid, maar, zo stelt Deleuze, er zal altijd sprake zijn van lekkages. De muren vertonen kleine openingen en spleten waardoor gas kan ontsnappen. We kunnen, anders gezegd, een zorgsysteem nog zo nauwkeurig en strak regelen, het systeem is nimmer allesomvattend en allesbeheersend.

De uitdaging is dergelijke lekkages op te sporen door onze uitgangspunten en zekerheden kritisch te beschouwen en oog te krijgen voor de effecten van lekkages op het functioneren van het psychiatrisch zorgsysteem. Wat zijn de gevolgen geweest van het feit dat we de definities van het DSM zoveel betekenis en gewicht hebben toegekend dat ze vaste materie en onwrikbaar zijn geworden?   

1. 4.      Het betekenen van het buitengeslotene

Om het buitengeslotene te kunnen identificeren, hebben we nieuwe begrippen nodig. Immers, die werkelijkheid is terzijde geschoven omdat ze niet met de begrippen die gangbaar zijn binnen een systeem kunnen worden betekend. Het buitengeslotene is betekenisloos omdat we er de begrippen voor missen. Dat houdt in dat het duiden van het buitengeslotene in wezen creativiteit vraagt. We hebben nieuwe woorden en begrippen nodig om het buitengeslotene bestaansrecht te geven en zo in beeld te brengen wat het effect is op het functioneren van het systeem dat we werkelijkheid hebben buitengesloten.  

1. 5.      Deconstructie

We stelden al dat woorden gebrekkig zijn om uit te drukken hoe psychiatrische aandoeningen worden ervaren en beleefd door cliënten. Niettemin zijn we van woorden afhankelijk. Het loont om de woorden en begrippen nader te bezien. Een verwijzing is op zijn plaats naar Derrida, de filosoof van de deconstructie.  Woorden, zo stelt Derrida, zijn onderling gerelateerd en staan niet op zichzelf. We moeten de onderlinge relaties onderzoeken. In wezen gaat het om deconstructie van het geldend betekeniskader. Hoe hebben woorden en begrippen betekenis gekregen?

Hoe zijn de processen van betekening verlopen. Welke krachten zijn van invloed geweest. Welke prijs hebben we betaald voor ons streven naar een allesomvattend en intern consistent betekeniskader en voor ons verlangen naar onbetwistbaar inzicht met harde definities als uitkomst? Wat hebben we, veelal onbewust, aan werkelijkheid terzijde geschoven omdat die ons hinderde ons verlangen te vervullen en onze illusies overeind te kunnen houden?

Maar, zo stelt Serres, de chaos roert zich en laat zich niet passief buitensluiten. De onvrede over het functioneren van de psychiatrische zorg vindt een uitweg. Het gebouw vertoont scheurtjes. De inbreng van cliënten kan ons daarbij helpen door de ervaringen van vervreemding te verwoorden. Die ervaringen vragen te worden betekend maar we kunnen daarbij niet volstaan met de definities en begrippen die het bestaande systeem schragen. Per definitie niet. 

1. 6.      Versterking van de positie van de cliënt

Het voorgaande kan worden opgevat als een sterk pleidooi om in een nieuw zorgsysteem de cliënt een belangrijke positie te geven. Die gedachte is niet nieuw. Er bestaat inmiddels een rijke literatuur waarin cliënten hun  persoonlijke ervaringen met de psychiatrische zorg hebben beschreven. Er zijn de laatste jaren ook experimenten van de grond gekomen met zorgpraktijken waarin de cliënt een centrale plaats inneemt en waarbij ook mensen uit de omgeving van de cliënt een actieve rol spelen in processen van heling.

1. 7.      De drang naar uniformering en harmonisatie weerstaan

Aandacht voor subjectiviteit heeft als gevolg dat er uiterste terughoudendheid nodig is om aandoeningen te veralgemeniseren en te ordenen met behulp van strakke definities. Die houding doet onrecht aan hoe cliënten hun lijden ervaren. Het zorgsysteem dient recht te doen aan die individuele beleving. Blijft dat uit, dan wordt de aandoening geobjectiveerd en de cliënt object. Juist de drang tot harmonisatie kan worden beschouwd als een belangrijke bron van vervreemding.     

1. 8.      Methodologisch

De kritiek op de psychiatrische zorg houdt onder meer in, dat de diagnose verloopt via een afvinklijstje met behulp van de definities zoals die in het DSM zijn vastgelegd. We stelden bij de analyse al dat daarmee een begrippendeken over de cliënt wordt gelegd, die de cliënt als vreemd en bevreemdend kan ervaren en die niet in staat stelt de roerselen van een cliënt te leren kennen. Niettemin heeft de uitkomst ingrijpende consequenties omdat de gekozen definitie bepalend is voor de verdere behandeling van de aandoening. 

In plaats daarvan zouden de inspanningen gericht moeten zijn op hoe een cliënt de aandoening beleeft en op de omstandigheden die bij het ontstaan van de aandoening een rol hebben gespeeld. Wat zijn de oorzaken waardoor een cliënt zich overmeesterd voelt door situaties en gedachten en niet over correctievermogen beschikt? Dat is geen eenvoudige opgave. Het vraagt van de diagnosticus een open en waardevrije houding. Die houdt in dat de neiging moet worden onderdrukt te snel tot conclusies te komen, die vervolgens verhinderen tot inzicht te komen in processen van betekenisgeving door de cliënt en de krachten te identificeren die daarbij een rol spelen. Het gaat erom de wereld te leren zien, zoals de cliënt die ziet.   

Een methode voor een dergelijke diagnose is uitgewerkt in de gefundeerde theoriebenadering van Glaser, Strauss, 2000). Die houdt in dat zich gaandeweg in de waarneming en communicatie begrippen vormen op basis van wat een cliënt beweegt. De cliënt heeft daarbij aanvankelijk de leiding en de diagnosticus heeft een luisterende rol. Pas in de loop van de communicatie kan de diagnosticus opvallen dat bepaalde begrippen vaak terugkomen en kunnen zich beelden vormen van wat een cliënt beweegt. Die hebben een voorlopig karakter en moeten via voortdurende terugkoppelingen naar de cliënt worden bevestigd of verworpen. Gaandeweg kunnen dan structuren ontstaan op basis van deze begrippen die het karakter van een diagnose hebben. De beleving van de aandoening door de cliënt is leidend in het proces, niet de opvattingen van de diagnosticus. Anders gezegd, de regie hoort bij de cliënt te liggen.    

Op basis daarvan kan vervolgens in overleg met de cliënt een op heling gericht programma  worden opgesteld waarin ook mensen uit de omgeving van de cliënt een belangrijke bijdrage kunnen leveren.

1. 9.      Zelfcorrectie versus zelfbevestiging

Bij systemen is een belangrijke vraag of ze zelfcorrigerend zijn, dan wel zelfbevestigend. Wanneer er sprake is van een hoge mate van institutionalisering, tot uitdrukking komend in een hoge regeldichtheid, is er doorgaans weinig ruimte voor zelfcorrectie. Regels dienen te worden nageleefd en voorstellen voor verandering lopen gemakkelijk vast omdat ze op gespannen voet staan met regels. Er is weinig ruimte voor experimenten of om te leren van opgedane ervaringen. De cultuur is gericht op reproductie, niet op patroondoorbreking. Het regelcomplex werkt zelfbevestigend

Wanneer systeemvernieuwing aan de orde is, werkt een dergelijke cultuur van zelfbevestiging frustrerend. Er is dan weinig of geen ruimte voor zelfcorrectie. Als er al sprake is van experimenten, verhindert de heersende cultuur dat ervan wordt geleerd. Er is dan doorgaans enkel ruimte voor betrekkelijk geringe aanpassingen die het regelcomplex als zodanig niet of nauwelijks aantasten. Vernieuwing leidt dan tot veranderingen binnen het bestaande systeem en niet tot systeemwijziging.

Dat stelt de vraag op welke wijze ingrijpende vernieuwing van het psychiatrisch zorgsysteem van de grond kan komen.

1. 10.   Positionering van veranderingsprocessen 

Binnen iedere willekeurige organisatie is doorgaans sprake van veranderingen en aanpassingen. Er wordt een werkgroep ingesteld die vervolgens voorstellen doet om procedures en regelingen aan te passen, de communicatie intern of extern te verbeteren enz. Dergelijke veranderingen kunnen doorgaans ook heel goed worden gepland.

Systeemveranderingen laten zich echte heel wat lastiger regelen. Op de eerste plaats zijn de gevolgen ervan veel ingrijpender. Systeemwijzigingen hebben vrijwel altijd gevolgen op institutioneel terrein. De toedeling van bevoegdheden en verantwoordelijkheden wordt bijvoorbeeld anders. Met als gevolg dat de onderlinge verhoudingen veranderen. Consequentie daarvan kan zijn dat de belangenstructuur en de structuur van rechten en plichten binnen een organisatie anders wordt. Met als gevolg dat niet iedereen belang heeft bij systeemveranderingen. Ze kunnen gemakkelijk leiden tot verzet, omdat ze bestaande posities aantasten. Bovendien kunnen ze bron van onzekerheid zijn. Wat wordt iemands positie in de nieuwe structuur? Iemands functie kan overbodig worden.

Gevolg kan zijn dat wat oorspronkelijk was bedoeld als een ingrijpende vernieuwing, uiteindelijk resulteert in betrekkelijk geringe wijzigingen die het bestaande systeem niet wezenlijk veranderen.

Dat kan reden zijn om processen van systeemwijziging aanvankelijk te positioneren buiten de bestaande organisatie. Denkbaar is dat een zogenaamd Bypass-constructie wordt opgezet waarin medewerkers die overtuigd zijn van de noodzaak van ingrijpende vernieuwing, de ruimte hebben om nieuwe ontwerpen te bedenken en ook om dergelijke ontwerpen op hun praktijkwaarde te testen. Afhankelijk van de uitkomsten kunnen dergelijke systeeminnovaties vervolgens als nieuwe routines worden ingevoerd.

Er is nog een ander krachtig argument om bij systeemveranderingen te kiezen voor een bypass-constructie.  Dat heeft te maken dat processen van systeemvernieuwing doorgaans een afwijkend patroon volgen. Er is weliswaar een aanleiding om een dergelijk proces te starten, maar het verloop ervan laat zich vaak niet goed voorspellen. Systeemwijzigingen noodzaken tot nieuwe concepten met nieuwe begrippen. Er is dan sprake van een nieuw perspectief en daaraan gekoppeld een nieuw betekeniskader. Dat leidt dan tot een nieuw beeld van de werkelijkheid met daarin nieuwe probleemopvattingen en bijgevolg nieuwe oplossingsrichtingen. We betreden als het ware een niemandsland dat zich voorheen aan onze waarneming onttrok.

Het betekent dat traditionele planningsbenaderingen in dergelijke situaties niet helpen. Systeemvernieuwing is een tocht in het onbekende, waarbij het eindpunt zich vooraf niet laat uittekenen. Dergelijke processen zijn in hoge mate onvoorspelbaar en dus moeilijk vooraf regelbaar. Het ontwerpen van systeemvernieuwingen vraagt creativiteit. De ruimte voor creativiteit kan onder druk komen te staan wanneer deelnemers vanuit bestaande belangenstructuren deelnemen. Dat kan dan gemakkelijk leiden tot voorstellen die als systeemvernieuwend worden gepresenteerd, maar die in wezen afdrukken zijn van bestaande structuren. Ook dat kan een reden zijn te kiezen voor het creëren via een bypass van een soort vrijplaatsen.      

Tot slot

 Systeemveranderingen zijn ingrijpend en staan haaks op gebruikelijke en gevestigde denk- en handelingspatronen. Niettemin zijn ze aan de orde wanneer onze uitgangspunten en daarop gebaseerde praktijken en routines niet meer werken maar tegelijkertijd wel sterk zijn geïnstitutionaliseerd. Wat dat betreft kan de problematiek van de psychiatrische zorg als exemplarisch worden beschouwd voor vraagstukken die op tal van terreinen thans aan de orde zijn. 

Transities c.q. systeemveranderingen vragen andere benaderingen en vragen dat we bereid zijn kritisch te kijken naar bestaande praktijken. Die beschouwen we weliswaar als vanzelfsprekend en ze bieden zekerheid, maar bij nadere analyse kunnen ze worden ontmaskerd als schijnzekerheden. Die ontmaskering is niet aantrekkelijk en kan bron zijn van nieuwe onzekerheden. Maar die kan tegelijkertijd ook bevrijdend werken wanneer we onszelf niet langer dwingen vast te houden aan uitgangspunten, vanzelfsprekendheden en overtuigingen die ons juist belemmeren om te doen wat nodig is.

Dat vraagt erkenning dat onze gedetailleerd uitgewerkte structuren en routines weliswaar bedoeld waren om een steeds verdere graad van perfectie te bereiken maar thans vaak in hun tegendeel verkeren. Onze ordeningen zijn uitgemond in ondoorzichtigheid en complexiteit, weliswaar niet bedoeld maar wel als feitelijke uitkomst.

We hebben een perfecte schijnwereld geconstrueerd die ons in staat stelt te geloven dat onze inspanningen het gewenste effect hebben gehad. Maar in wezen zijn we bezig geweest de werkelijkheid te plooien naar onze verlangens met als gevolg dat we onze illusies voor echt houden. Er is wellcht geen discipline die dergelijke processen beter zou kunnen en moeten ontmaskeren dan de psychiatrie.       

Literatuur

Deleuze Gilles,  Denken in plooien geschikt, KOK Agora, 1992

Deleuze, Gilles, Verschil en herhaling, Boom, 2012  

Deleuze, Gilles en Guattari, Felix, Rizoom, Uitgever: Rizoom, 1988

Derrida, Jacques, Kracht van wet, het “mystieke fundament van het gezag, Garant, Antwerpen, 2013

Glaser, G. Barney & Strauss, Anselm L., The Discovery of Grounded Theory: strategies for  qualitative research, Taylor & Francis Inc, Londen, 2000

Latour, Bruno, Reassembling the Social: An Introduction to Actor-Network-Theory, Oxford University Press, 2007

Latour, Bruno en Serres, Michel, Conversations on Science, Culture and Time, University of Michigan Press, 1995

Nicolescu, Basarab, Methodology of Transdisciplinarity – Levels of Reality, Logic of the Included Middle and Complexity,  in: Transdisciplinary Journal of Engineering & Science  Vol: 1, No:1, december, 2010, pp.19-38 

Serres Michel, Les Cinq Sens, Hachette Litterature, 1998

Verhaeghe, Paul, Identiteit, De Bezige Bij, Amsterdam, 2013

Wagemans, Mathieu, Een Oceaan van Betekenisloosheid, een kritische analyse van beleid, politiek en wetenschap met een verwijzing naar de filosofie van Michels Serres, Digitalis, 2016

Wagemans, Mathieu, Over systemen, ordenen, lekkages en uitsluiten, Een beschouwing vanuit het perspectief van betekenisgeving, in: Civis Mundi nr. 88, augustus 2019

Wagemans, Mathieu, Chaos als oplossing, een alternatief analysekader voor complexe vraagstukken, in: Civis Mundi nr. 146, mei 2024

Wagemans, Mathieu, Analyse van het psychiatrisch zorgsysteem vanuit het perspectief van betekenisgeving, in: Civis Mundi nr. 149, augustus 2024